Medicare Advantage (dio C) popularna je opcija Medicare za korisnike koji žele sve svoje mogućnosti pokrivanja Medicareom u okviru jednog plana. Postoje mnoge vrste planova Medicare Advantage, uključujući organizacije za zdravstveno održavanje (HMO) i Preferred Provider Organisations (PPO).
I HMO i PPO planovi oslanjaju se na upotrebu pružatelja usluga u mreži. Međutim, PPO planovi nude fleksibilnost pokrivajući davatelje usluga izvan mreže uz veću cijenu. Također mogu postojati neke razlike u dostupnosti, pokrivenosti i troškovima između dvije vrste planova.
U ovom ćemo članku istražiti razlike između Medicare Advantage PPO i HMO planova i kako odrediti koja vrsta plana može biti najbolja za vaše potrebe.
Što je Medicare Advantage PPO?
Medicare Advantage PPO planovi nude određenu fleksibilnost davatelja usluga onima koji ih trebaju, iako uz veću cijenu.
Kako radi
Planovi PPO-a pokrivaju pružatelje usluga u mreži i izvan mreže, liječnike i bolnice. Platit ćete manje za usluge pružatelja usluga unutar mreže, a više za usluge pružatelja usluga izvan mreže. Prema PPO planu, nije potreban odabir liječnika primarne zdravstvene zaštite (PCP), kao ni preporuka za specijalističke posjete.
Što pokriva
PPO planovi uglavnom pokrivaju sve usluge koje pokrivaju planovi Medicare Advantage, uključujući:
- bolničko osiguranje
- zdravstveno osiguranje
- pokrivenost lijekovima na recept
Ako primate bolničke ili medicinske usluge prema PPO planu, korištenje internetskih pružatelja usluga može vam pomoći da izbjegnete plaćanje većih naknada. Budući da se svaki PPO plan Medicare Advantage razlikuje, morat ćete istražiti konkretne planove koji se nude u vašem području kako biste saznali što je točno obuhvaćeno svakim pojedinačnim planom.
Prosječni troškovi
Planovi Medicare AdvantagePPO imaju sljedeće troškove:
- Premija specifična za plan. Te premije mogu se kretati od 0 do prosječno 21 USD mjesečno u 2021. godini.
- Dio B premium. 2021. godine vaša premija za Dio B iznosi 148,50 USD mjesečno ili više, ovisno o vašem prihodu.
- Odbitnik u mreži. Naknada obično iznosi 0 USD, ali može iznositi i 500 USD ili više, ovisno o tome u koji se plan prijavite.
- Odbijanje lijeka. Ove franšize mogu započeti od 0 USD i povećati se ovisno o vašem PPO planu.
- Naplata. Te se naknade mogu razlikovati ovisno o tome posjetite li liječnika primarne zdravstvene zaštite ili stručnjaka te jesu li te usluge unutar mreže ili izvan nje.
- Suosiguranje. Ova naknada obično iznosi 20 posto troškova koje je odobrila Medicare nakon što se izvrši odbitnik.
Za razliku od izvornih Medicare, planovi Medicare Advantage PPO također imaju maksimum iz džepa. Ovaj iznos varira, ali je uglavnom u srednjim tisućama.
Ostale naknade
S PPOplanom dugovaćete dodatne naknade za viđenje pružatelja usluga izvan mreže. To znači da ako odaberete PCP, posjetite bolnicu ili tražite usluge od pružatelja usluge koji nije u vašoj PPO mreži, možete platiti više od prosjeka gore navedenih troškova.
Što je aMedicare Advantage HMO?
Planovi Medicare Advantage HMO ne nude fleksibilnost davatelja usluga, osim u hitnim medicinskim situacijama.
Kako radi
HMO planovi pokrivaju samo pružatelje mrežnih usluga, liječnike i bolnice, osim u slučaju hitne medicinske pomoći ili hitne njege i dijalize izvan područja. U nekim ćete slučajevima možda moći koristiti i pružatelje usluga izvan mreže, ali 100 posto usluga platit ćete sami.
Prema HMO planu, trebate odabrati PCP u mreži, a također će biti potrebna uputnica za specijalističke posjete u mreži.
Što pokriva
Poput PPO planova, HMO planovi pokrivaju sve usluge koje Medicare Advantage planovi obično pokrivaju, uključujući:
- bolničko osiguranje
- zdravstveno osiguranje
- pokrivenost lijekovima na recept
Kada tražite bolnicu ili medicinsku uslugu, morat ćete odabrati s popisa pružatelja usluga u mreži koje pokriva vaš HMO plan. Ako tražite usluge izvan popisa davatelja usluga u vašem planu, možda ćete morati platiti puni iznos za te usluge.
Međutim, u hitnim situacijama, poput putovanja, možda ćete biti pokriveni ovisno o određenim uvjetima vašeg plana.
Prosječni troškovi
Planovi Medicare AdvantageHMO imaju iste osnovne troškove kao i PPO planovi, uključujući mjesečne premije i dijelove B, odbitke i doplate i suosiguranje. Prema zakonu, vaš HMO plan također će imati godišnji maksimum iz džepa na troškove koje dugujete.
Ostale naknade
Budući da HMO planovi zahtijevaju traženje usluga u mreži, općenito nećete imati posla s dodatnim naknadama, osim ako odlučite koristiti pružatelje usluga izvan mreže. U hitnim situacijama možda ćete trebati dodatne troškove, ali morat ćete provjeriti sa svojim planom koje su to naknade.
Tablica usporedbe PPO i HMO
Postoji mnogo sličnosti između planova Medicare Advantage PPO i HMO, kao što su troškovi premija, franšize i druge naknade za planove. Većina razlika između dviju vrsta planova prvenstveno se temelji na pokrivenosti i troškovima usluga unutar mreže i izvan mreže.
Ispod je tablica usporedbe onoga što svaki plan nudi u pogledu pokrića i troškova.
Bez obzira koju vrstu plana Medicare Advantage odabrali, uvijek pažljivo obratite pažnju na određene mogućnosti pokrića i troškove povezane s odabranim planom. Budući da planove Advantage nude privatna osiguravajuća društva, oni se mogu razlikovati u onome što mogu ponuditi i u tome što odluče naplatiti.
Kako odlučiti što je bolje za vas
Odabir najboljeg plana Medicare Advantage u potpunosti ovisi o vašoj osobnoj medicinskoj i financijskoj situaciji. Ono što vrijedi za drugu osobu, možda neće raditi za vas, stoga je važno istražiti planove u vašem području.
Evo nekoliko stvari koje biste trebali uzeti u obzir prilikom odabira hoćete li se upisati u PPO ili HMO Advantage plan.
Pružatelji usluga
Ako cijenite fleksibilnost davatelja usluga, PPO plan može vam biti u najboljem interesu, jer nudi pokriće za usluge unutar mreže i izvan mreže. Međutim, ovo može biti opcija za vas samo ako imate financijskih mogućnosti za posjet mrežnim pružateljima usluga, jer se ti medicinski računi mogu brzo zbrajati.
Ako se slažete s korištenjem samo pružatelja usluga u mreži, HMO plan omogućit će vam da ostanete u mreži bez dodatnih financijskih opterećenja.
Pokrivenost
Prema zakonu, svi planovi Medicare Advantage moraju obuhvaćati barem dio A i B dijela Medicare. Uz to, gotovo svi planovi Advantage obuhvaćaju i lijekove na recept, vid i stomatološke usluge. Te su mogućnosti pokrića specifične za svaki plan, ali obično nema veće razlike između mogućnosti pokrivanja većine planova PPO i HMO Advantage.
Treba razmotriti još hoće li vaša osobna medicinska situacija utjecati na pokrivenost koju nude PPO i HMO planovi. Na primjer, istraživanja sugeriraju da će se osobe s kroničnim zdravstvenim stanjima vjerojatnije odjaviti od HMOplanova i upisati u druge vrste zdravstvenih planova, poput PPO-a.
Troškovi
Planovi Medicare AdvantagePPO i HMO mogu se razlikovati u svojim troškovima, ovisno o tome u kojoj državi živite i koju vrstu pokrivenosti tražite. Bez obzira koju strukturu odabrali, sve ponude plana mogu naplatiti premije, odbitke, doplate i suosiguranje. Iznos svake od ovih naknada ovisi o planu koji odaberete.
Također uzmite u obzir da s vašim planom mogu biti povezani dodatni troškovi, ovisno o pružateljima usluga koje vidite. Na primjer, ako posjetite davatelja usluga izvan mreže na PPO planu, za te ćete usluge platiti više iz džepa.
Dostupnost
Planovi Medicare Advantage temelje se na lokaciji, što znači da se morate prijaviti u državi u kojoj trenutno živite i primati medicinske usluge. To znači da se planovi PPO-a i HMO-a mogu razlikovati ovisno o tome gdje živite.
Neke privatne tvrtke ponudit će samo jednu vrstu plana, dok će druge imati više struktura na izbor. Tamo gdje živite utvrdit će dostupnost plana, pokrivenost i troškove koju vrstu plana Medicare Advantage odaberete.
Za poneti
Medicare Advantage PPO i HMO planovi izvrsna su opcija osiguranja za ljude koji žele dobiti pokriće Medicare pod jednim krovnim planom.
Iako postoje sličnosti između dvije vrste planova, postoje i razlike u dostupnosti, pokrivenosti i cijeni. Kada odabirete najbolju strukturu plana Medicare Advantage za vas, uzmite u obzir sklonosti davatelja usluga, financijsku situaciju i medicinske potrebe.
Kad god ste spremni odabrati plan Medicare Advantage, posjetite alat za pronalaženje plana Medicare za informacije o planovima u vašem području.
Ovaj je članak ažuriran 20. studenog 2020. kako bi odražavao informacije o Medicareu iz 2021. godine.
