Razumijevanje pravila i troškova Medicare-a može vam pomoći da planirate svoje zdravstvene potrebe. Ali da biste doista shvatili Medicare, prvo se morate upoznati s nekim važnim - ali često zbunjujućim - pojmovima.
Čak i ako ste se u prošlosti bavili osiguranjem, Medicare ima svoj jezik i koristi posebne riječi i izraze koji se odnose samo na njegove planove i pokrivenost. Znanje što ovi pojmovi znače i kako se primjenjuju na Medicare može vam pomoći da sortirate informacije, krećete se kroz postupak i napravite najbolji izbor zdravstvene zaštite koji možete.
Evo najčešćih pojmova koje možete vidjeti prilikom istraživanja opcija Medicare:
Amiotrofična lateralna skleroza (ALS)
ALS je stanje koje uzrokuje pogoršanje mišića i na kraju dovodi do smrti. Također se naziva i Lou Gehrigova bolest, nazvana po bejzbol igraču glavne lige Louu Gehrigu, koji je umro od ALS-a 1941. godine.
Ako imate ALS, ispunjavate uvjete za Medicare čak i ako nemate 65 godina. I odmah ispunjavate uvjete - bez dvogodišnjeg razdoblja čekanja koje je obično potrebno za ispunjavanje uvjeta za Medicare kad ste mlađi od 65 godina i imate kronični invaliditet.
Katastrofalna pokrivenost
Počinjete primati ono što se naziva katastrofalnim pokrićem kad dosegnete maksimalni iznos svoje džepne potrošnje za svoje lijekove na recept za godinu.
U 2020. godini katastrofalna pokrivenost započinje sa 6.350 američkih dolara. Jednom kada dosegnete taj iznos, platit ćete samo malu naknadu ili suosiguranje za ostatak godine naknade.
Centri za Medicare i Medicaid usluge (CMS)
CMS je savezna agencija koja nadzire Medicare i Medicaid, kao i objekte koji se ugovaraju s njima. Propisi koje objavljuje CMS osiguravaju da svi objekti koji prihvaćaju Medicare i Medicaid na plaćanje udovoljavaju određenim standardima.
Zahtjev
Zahtjev je zahtjev za uplatu upućen na plan osiguranja kao što je Medicare. Tada će Medicare ili osiguravajuće društvo koje pruža pokriće obraditi zahtjev i platiti pružatelju usluge (zdravstveni radnik ili ustanova). Medicare ili osiguravajuće društvo mogu odbiti zahtjev ako usluga nije pokrivena ili ako nisu ispunjeni traženi uvjeti.
Suosiguranje
Troškovi suosiguranja usluge postotak su ukupnih troškova za koje ste odgovorni. Medicare Dio B osigurava 20 posto iznosa većine pokrivenih usluga odobrenog Medicareom. To znači da će Medicare platiti 80 posto troškova, a vi ćete platiti preostalih 20 posto.
Doplata
Doplata ili doplata je skup iznos koji plaćate za određenu uslugu. Vaš plan pokriva preostali trošak. Na primjer, vaš Medicare Advantage plan može imati 25 USD za svaki posjet liječnika.
Jaz u pokrivenosti
Jaz u pokrivenosti, koji se naziva i rupa za krafne, odnosi se na razdoblje u kojem ćete možda platiti više za lijekove na recept. U 2020. godini, nakon što ste vi i vaš plan Medicare Part D platili ukupno 4.020 američkih dolara prema vašim receptima, službeno ste u praznini pokrivenosti. Ovo razdoblje završava kad dosegnete 6.350 USD potrebnih za katastrofalno pokriće.
U prošlosti je zbog ovog jaza u pokrivanju korisnika Medicarea plaćali iz džepa sve svoje lijekove na recept. No nedavne izmjene zakona o osiguranju prema Zakonu o pristupačnoj skrbi olakšale su upravljanje ovom prazninom.
Počevši od 1. siječnja 2020., umjesto da plaćate 100 posto iz džepa, platit ćete 25 posto troškova za pokrivene generičke lijekove i lijekove s robnom markom dok ste u praznini u pokrivenosti.
Odbitna
Odbitnik je iznos koji trebate platiti iz džepa za uslugu prije nego što vaš Medicare plan podmiri sve troškove. U 2020. odbitka za Medicare Dio B iznosi 198 USD.
Dakle, prvih 198 dolara platit ćete iz džepa za zdravstvene usluge. Nakon toga, vaš Medicare plan počinje se plaćati.
Rupa za krafne
Rupa za krafne još je jedan izraz koji se koristi za opisivanje razlike u pokrivenosti između ograničenja plaćanja prema Dijelu D i maksimalnog plaćanja za godinu.
Trajna medicinska oprema (DME)
DME uključuje medicinske potrepštine koje će vam trebati u vašem domu za upravljanje stanjem. DME uključuje stvari poput kućnih spremnika kisika i zaliha ili pomagala za kretanje poput šetača. Vaš plan B Medicare dijela B pokriva DME koji je za vas naručio liječnik koji je odobrio Medicare.
Bubrežna bolest u završnom stadiju (ESRD)
ESRD je posljednja faza bubrežne bolesti, koja se naziva i bubrežnom bolešću. Bubrezi ljudi s ESRD-om više ne funkcioniraju. Potrebna im je dijaliza ili transplantacija bubrega.
Ako imate ESRD, Medicare možete primati bez dvogodišnjeg razdoblja čekanja, čak i ako ste mlađi od 65 godina.
Dodatna pomoć
Dodatna pomoć program je Medicare koji pomaže sudionicima da pokriju troškove Medicare dijela D. Dodatni programi pomoći temelje se na vašem prihodu i mogu vam pomoći u osiguranju ili premijskim troškovima.
Formular
Formular je popis lijekova koje pokriva određeni dio D dijela. Ako uzimate lijek koji nije u formularu vašeg plana, morat ćete platiti iz džepa ili zatražiti od svog liječnika da propiše sličan lijek koji pokriva vaš plan.
Opći upisni rok
U originalnu Medicare (dijelovi A i B) možete se upisati svake godine između 1. siječnja i 31. ožujka. To je poznato kao opće razdoblje upisa. Da biste koristili ovaj prozor, morat ćete ispuniti uvjete za Medicare, ali već ne primate pokriće.
Planovi organizacije za zdravstveno održavanje (HMO)
Planovi Medicare Advantage (dio C) mogu se ponuditi u nekoliko različitih formata, ovisno o vašem mjestu. HMO-ovi su popularni tip plana Advantage. S HMO-om morate koristiti postavljenu mrežu pružatelja zdravstvenih usluga i ustanova ako želite da vaš Medicare plan pokrije troškove. Od vas će se možda zatražiti da odaberete primarnog liječnika i zatražite uputnice od tog liječnika ako želite posjetiti stručnjake.
Mjesečni iznos prilagodbe povezan s dohotkom (IRMAA)
Korisnici Medicare-a koji zarade više od 87.000 američkih dolara platit će više od standardne mjesečne premije za dio B od 144,60 američkih dolara. Ova povećana premija naziva se IRMAA. Što je veći vaš prihod, to će veći vaš IRMAA biti, do najviše 491,60 USD.
Početni upisni rok
Početno razdoblje upisa je 7-mjesečni period koji započinje 3 mjeseca prije mjeseca vašeg 65. rođendana. Tada se prvi put možete prijaviti za Medicare. Razdoblje upisa završava 3 mjeseca nakon vašeg rođendana.
Na primjer, ako u kolovozu 2020. napunite 65 godina, početni rok za upis trajao bi od svibnja 2020. do studenog 2020.
Kazna za kasni upis
Ako se ne upišete u Dio B kad prvi put postanete kvalificirani za Medicare, možda ćete morati platiti kaznu za kasni upis kad se upišete.
Općenito ćete platiti dodatnih 10 posto za svaku godinu kada niste upisani. Iznos kazne dodaje se vašoj mjesečnoj uplati premije.
Nećete platiti kaznu za kasni upis ako se kvalificirate za posebno razdoblje upisa.
Medicaid
Medicaid je program zdravstvenog osiguranja namijenjen osobama s ograničenim primanjima. Programe Medicaid upravlja svaka država, pa se pravila i točni detalji programa mogu razlikovati.
Ako se kvalificirate za Medicaid, možete ga koristiti zajedno s Medicareom i smanjiti ili eliminirati svoje troškove iz džepa.
Medicare Advantage (dio C)
Medicare Advantage planovi nazivaju se i Medicare Part C planovima. Nudi ih privatne tvrtke koje ugovaraju ugovor s Medicareom.
Planovi prednosti zamjenjuju izvorne Medicare (dio A i dio B). Svi planovi Medicare Advantage moraju pokriti sve što pokrivaju dijelovi A i B. Osim toga, mnogi planovi dodaju dodatno pokrivanje za stvari poput stomatološke njege, usluga vida ili lijekova.
Planovi Medicare Advantage imaju vlastite premije, odbitke i druge troškove iz vlastitog džepa.
Iznos odobren Medicareom
Medicare je odredio cijene koje će platiti za zdravstvene usluge. Ova postavljena cijena naziva se iznos odobren od strane Medicare. Sve zdravstvene ustanove koje prihvaćaju Medicare složile su se naplatiti ove odobrene iznose za usluge.
Medicare Dio A
Medicare Dio A je bolničko osiguranje. Obuhvaća vaš boravak u bolnici, kao i boravak u ustanovama za dugotrajnu njegu. Možete dobiti i pokriće za kućno zdravlje ili hospicijsku njegu.
Medicare dio B
Medicare Dio B je medicinsko osiguranje. Obuhvaća stvari poput posjeta liječniku, posjeta specijalista, mentalnog zdravlja i trajne medicinske opreme. Dio B također obuhvaća hitnu njegu i posjete hitnoj službi.
Medicare dio C
Medicare Advantage ponekad se naziva i Medicare Dio C. Dva pojma odnose se na isti program. Dakle, plan dijela C je plan prednosti.
Medicare Dio D
Medicare Dio D odvojeno je pokriće za lijekove na recept. Dijelovi A i B Medicare nude samo ograničenu pokrivenost lijekovima na recept koji se prepisuju ambulantno, pa se neki korisnici odlučuju na kupnju dodatnog pokrića planom dijela D. Vaš dio D plana imat će zasebnu premiju.
Štedni računi Medicare
Medicare štedni račun (MSA) vrsta je Medicare Advantage plana s visokim odbitkom i priloženim štednim računom. MSA planira položiti novac na štedni račun koji vam može poslužiti za plaćanje zdravstvenih troškova prije nego što podmirite svoju odbitku.
Medigap planovi
Medigap planovi su dodatak planovima koji vam pomažu da platite gotove troškove originalnog Medicarea. Postoji 10 različitih Medigap planova.
Te planove nude tvrtke koje ugovaraju ugovor s Medicareom. Troškovi Medigapa mogu se razlikovati ovisno o vašoj državi.
Otvoreno razdoblje upisa
Otvorena razdoblja za prijavu događaju se u određeno vrijeme svake godine, od 15. listopada do 7. prosinca. Tijekom otvorenog prozora za prijavu možete se prijaviti za plan Advantage, kupiti Medigap i još mnogo toga.
Izvorni upis
Prvobitno razdoblje upisa je kada se prvi put upisujete u Medicare. To se često događa tijekom početnog razdoblja upisa, u sedmomjesečnom prozoru oko vašeg 65. rođendana. Ako ste mlađi od 65 godina, mogu proći i dvije godine nakon što počnete primati naknade za socijalno osiguranje.
Izvorna Medicare
Dijelovi A i B Medicare zajedno se često nazivaju originalnim Medicareom ili tradicionalnim Medicareom. Izvorni Medicare ne uključuje dio C (Advantage planovi), dio D ili Medigap planove.
Troškovi iz džepa
Vaši troškovi iz džepa iznosi su koji plaćate za zdravstvenu zaštitu. Oni mogu uključivati vaše iznose koji se mogu odbiti, suosiguranje i uplate.
Maksimum iz džepa
Maksimum iz džepa ograničenje je iznosa novca koji ćete platiti za odobrene zdravstvene usluge u bilo kojoj određenoj godini. Kad dosegnete taj iznos, Medicare će pokriti sve troškove za ove odobrene usluge.
Maksimumi iz džepa uključuju iznose plaćanja i suosiguranja. Imaju ih samo planovi Medicare Advantage (dio C). Svaki plan Medicare Advantage može postaviti taj iznos, tako da može varirati. 2020. maksimum iz džepa ne može premašiti 6700 američkih dolara godišnje.
Davatelj koji sudjeluje
Pružatelj usluga koji sudjeluje je pružatelj zdravstvene zaštite koji s Medicareom ugovara pružanje usluge ili je dio mreže za HMO ili PPO plan. Sudjelujući pružatelji usluga složili su se prihvatiti iznos odobren za Medicare za usluge i liječiti korisnike Medicarea.
Planovi preferirane organizacije davatelja usluga (PPO)
PPO su još jedna popularna vrsta Medicare Advantage plana. Poput HMO-a, PPO-i rade s postavljenom mrežom davatelja usluga. No s PPO-om možete ići izvan svoje mreže ako ste spremni platiti veće iznose plaćanja ili suosiguranja.
Premija
Premija je mjesečni iznos koji plaćate za osiguranje. Budući da većina ljudi ne plaća premiju za Medicare Dio A, obično plaćate premiju samo za Dio B ako imate originalnu Medicare. Premija dijela B u 2020. godini iznosi 144,60 dolara.
Planove Medicare Advantage, dijelove D i planove Medigap prodaju privatna osiguravajuća društva. Oni mogu naplatiti različitu premiju, ovisno o tvrtki ili planu koji odaberete.
Pružatelj primarne zdravstvene zaštite (PCP)
Vaš PCP je liječnik koji vas traži radi rutinske i preventivne skrbi, poput godišnjih fizičkih pregleda. Prema nekim planovima Medicare Advantage HMO, morat ćete surađivati s internim PCP-om. A ako vam je potrebna specijalizirana skrb, vaš će PCP morati uputiti vaš plan za pokrivanje te njege.
Privatni planovi za naknadu za uslugu (PFFS)
Plan PFFS rjeđi je tip Medicare Advantage plana koji nema mrežu ili zahtijeva da imate primarnog liječnika. Umjesto toga, platit ćete utvrđeni iznos za svaku uslugu koju dobijete iz bilo kojeg objekta odobrenog Medicareom.
Planovi za posebne potrebe (SNP)
Neke tvrtke nude planove Medicare Advantage poznate kao SNP. SNP je namijenjen korisnicima s posebnim financijskim ili zdravstvenim potrebama.
Na primjer, SNP-ove možete vidjeti posebno za:
- ljudi koji žive u ustanovama za njegu bolesnika
- ljudi s ograničenim primanjima
- ljudi koji upravljaju kroničnim stanjem poput dijabetesa
Posebni rok za upis (SEP)
SEP je prozor koji vam omogućuje da se prijavite na Medicare izvan početnog ili općeg vremenskog okvira za upis. SEP se javljaju kada imate veliku životnu promjenu, poput preseljenja u novo područje pokrića ili povlačenja s posla koji je pružao vaše zdravstveno osiguranje.
Nakon promjene ili životnog događaja imat ćete 8-mjesečni rok za registraciju za Medicare. Ako se prijavite tijekom tog razdoblja, nećete platiti kaznu za kasni upis.
Uprava za socijalno osiguranje (SSA)
Uprava za socijalno osiguranje (SSA) savezna je agencija koja nadzire mirovine i invalidnine. Ako primate SSA pogodnosti, možete dobiti Medicare Dio A bez premije. Ako već dvije godine primate naknade za socijalno osiguranje, automatski ćete biti upisani u Medicare, čak i ako ste mlađi od 65 godina.
Dvogodišnje razdoblje čekanja
Medicare možete dobiti ako imate manje od 65 godina i imate kronični invaliditet. Morat ćete se kvalificirati za prihod od invaliditeta za socijalno osiguranje i primati ga dvije godine prije početka pokrića Medicareom. To je poznato kao dvogodišnje razdoblje čekanja.
Važno je napomenuti da se ovo dvogodišnje razdoblje čekanja ne odnosi na ljude s ESRD-om ili ALS-om.
Krediti za rad
Radni bodovi određuju vašu prihvatljivost za beneficije socijalnog osiguranja i za dio A. bez premije. Radne kredite zarađujete po stopi od 4 godišnje - i općenito će vam trebati 40 bodova za primanje pogodnosti bez dijela A ili SSA. Mlađi radnici koji postanu invalidi mogu se kvalificirati s manje bodova.
.jpg)
.jpg)
