Vodič za funkcioniranje naknade za Medicare

Ako imate originalnu Medicare, većinu vremena ne morate brinuti o podnošenju zahtjeva za naknadu. Međutim, pravila Medicare Advantage i Medicare Dio D malo su različita.

Centri za Medicare i Medicaid (CMS) postavljaju stope povrata za sve usluge i opremu koja se pruža primateljima Medicarea. Kad davatelj usluga prihvati zadatak, pristaju prihvatiti naknade utvrđene Medicare-om. Dobavljači vam ne mogu naplatiti razliku između njihove uobičajene stope i naknada koje je postavila Medicare. Većina plaćanja Medicare šalje se pružateljima usluga obuhvaćenih dijelom A i dijelom B.

Imajte na umu da ste i dalje odgovorni za plaćanje svih doplata, suosiguranja i franšiza koje dugujete.

Prema Zakladi obitelji Kaiser, isplate Medicare-a u 2018. iznosile su 731 milijardu dolara za usluge pokrivenim osobama. Pedeset i pet posto od toga odnosilo se na dijelove A i B, 32 posto na plaćanja Medicare Advantage i 13 posto na lijekove pokrivene dijelom D.

Vrste naknade Medicareu

Pogledajmo glavne vrste pružatelja Medicare za izvorni Medicare (dijelovi A i B) i kako funkcionira povrat.

Davatelj koji sudjeluje

Većina pružatelja usluga spada u ovu kategoriju. Potpisali su ugovor s Medicareom o prihvaćanju zadatka. Pristaju prihvatiti CMS postavljene cijene za pokrivene usluge. Davatelji će Medicare naplatiti izravno, a vi ne morate podnijeti zahtjev za povrat.

U rijetkim slučajevima davatelj usluge može propustiti ili odbiti podnijeti zahtjev i može vam izravno naplatiti usluge; međutim, ako prihvate zadatak, odgovorni su za podnošenje zahtjeva.

Ako ste pokušali zatražiti od davatelja usluge da podnese zahtjev, a on odbija, problem možete prijaviti pozivom 1-800-MEDICARE ili vrućom linijom za prijevare glavnog inspektora na 800-HHS-TIPS.

Ako niste uspjeli zatražiti da pružatelj usluga podnese zahtjev, također možete podnijeti zahtjev za povrat kod svog administrativnog ugovaratelja za Medicare (MAC). O tome ćemo detaljno razgovarati malo kasnije.

Davatelj usluge odjave

Ovi pružatelji usluga ne prihvaćaju Medicare i potpisali su ugovor da budu isključeni. Ako odete kod davatelja usluge odjave, morate platiti sve usluge. Cijene mogu biti veće od naknada za Medicare, a za te troškove ne možete podnijeti zahtjev ako nisu dio hitne medicinske pomoći. Odgovorni ste za izravno plaćanje davatelja usluga.

Davatelj usluge treba vam dati podatke o njihovim troškovima. Dobro je potvrditi da davatelj usluga prihvaća dodjelu Medicarea kako bi izbjegao veće ili neočekivane troškove. Davatelji usluga odjave najmanja su kategorija. Jedan od primjera davatelja usluga isključenja je psihijatar, od kojih mnogi ne prihvaćaju Medicare.

Davatelj usluga koji ne sudjeluje

Ako davatelj usluga nije davatelj usluge, to znači da ne prihvaća dodjelu. Oni mogu prihvatiti pacijente Medicare, ali nisu pristali prihvatiti utvrđenu cijenu Medicare za usluge.

To može značiti da za uslugu morate platiti do 15 posto više od stope koju je odobrila Medicare. Države mogu ograničiti ovu stopu na dodatnu naknadu od 5 posto, koja se naziva i "ograničavajućom naplatom". To je maksimalni iznos koji se pacijentima Medicare može naplatiti nakon 20-postotnog suosiguranja.

Davatelji usluga koji ne sudjeluju i dalje mogu prihvatiti neka plaćanja od Medicare-a za određene usluge, ali ne sve. Međutim, trajna medicinska oprema (DME) ne potpada pod pravilo ograničenja punjenja.

Neki davatelji usluga koji ne sudjeluju naplatit će Medicare, ali drugi mogu zatražiti da ih izravno platite i podnesete vlastiti zahtjev za Medicare koji će vam biti nadoknađen.

Posebne okolnosti

U nekim slučajevima, davatelj usluge može zatražiti da potpišete Obavijest korisnika unaprijed (ABN), odricanje od odgovornosti iz obrazloženja zašto davatelj usluga smatra da određena usluga možda nije pokrivena Medicare-om. Obrazac mora biti vrlo specifičan o tome zašto davatelj usluga vjeruje da usluge možda nisu pokrivene. To ne može biti općenita obavijest.

Potpisivanjem ABN-a pristajete na očekivane naknade i prihvaćate odgovornost za plaćanje usluge ako Medicare uskrati naknadu. Svakako postavite pitanja o usluzi i zamolite svog davatelja usluga da prvo podnese zahtjev Medicareu. Ako to ne navedete, naplatit će vam se izravno.

Naknada za Medicare i dio A

Medicare Dio A obuhvaća:

• bolnica
• kućno zdravlje
• vješta sestrinstva

Sve vaše troškove povezane s uslugom pokriva Medicare ako je davatelj usluge koji sudjeluje u programu prihvaćanje zadatka Medicare. Odgovorni ste za svoj dio (doplata, franšiza i suosiguranje).

U nekim slučajevima možda ćete trebati podnijeti zahtjev ako objekt ne podnese zahtjev ili ako primite račun od davatelja usluge jer dobavljač ili dobavljač nisu ugovoreni s Medicareom.

Status svih pokrivenih troškova možete provjeriti na dva načina:

• Putem Sažetke obavijesti Medicare koja vam se šalje svaka 3 mjeseca
• Prijavom na MyMedicare.gov da biste vidjeli status zahtjeva

Naknada za Medicare i dio B

Medicare Dio B obuhvaća:

• posjete liječniku
• ambulantne operacije
• lijekovi na recept koje daje zdravstveni radnik
• neke preventivne njege poput mamografije i kolonoskopije
• neka cjepiva

Neki liječnici koji ne sudjeluju možda neće podnijeti zahtjev Medicareu i mogu vam izravno naplatiti usluge. Kada odabirete liječnika, budite sigurni da prihvaćaju dodjelu Medicare. Davatelji koji ne sudjeluju mogu tražiti od vas da platite unaprijed i podnesete zahtjev.

Imajte na umu da ne možete podnijeti zahtjev ako posjetite isključenog liječnika. Odgovorni ste za cijelu naplatu, osim za hitnu pomoć.

Medicare ne plaća usluge izvan SAD-a, osim pod posebnim uvjetima poput hitnih slučajeva kada američki liječnik ili ustanova nisu u blizini. Medicare utvrđuje ove slučajeve pojedinačno nakon što podnesete zahtjev.

Medicare će platiti usluge na brodovima u hitnim medicinskim slučajevima ili u situacijama ozljeda. Možete podnijeti zahtjev ako imate dio B, ako je liječnik koji vas liječi ovlašten za praksu u SAD-u i ako ste predaleko od američke ustanove kad se dogodila hitna situacija.

Naknada za Medicare i Medicare prednost (dio C)

Medicare Advantage ili Dio C djeluju malo drugačije jer su privatno osiguranje. Uz pokrivanje dijela A i dijela B, možete dobiti dodatno pokriće poput stomatologije, vida, lijekova na recept i još mnogo toga.

Većina tvrtki podnijet će zahtjev za usluge. Budući da je Medicare Advantage privatni plan, nikada ne podnosite zahtjev za naknadu od Medicare za bilo koji nepodmireni iznos. Podnijet ćete zahtjev privatnom osiguravajućem društvu radi nadoknade ako su vam izravno naplaćeni pokriveni troškovi.

Postoji nekoliko mogućnosti za Advantage planove, uključujući HMO i PPO. Svaki plan ima pružatelje usluga u mreži i izvan mreže. Ovisno o okolnostima, ako vidite pružatelja usluga izvan mreže, možda ćete morati podnijeti zahtjev za naknadu po planu. Svakako pitajte plan o pravilima pokrivanja prilikom prijave. Ako vam je naplaćena pokrivena usluga, možete se obratiti osiguravajućem društvu i pitati kako podnijeti zahtjev.

Naknada za Medicare i Dio D

Pokrivanje dijelom Medicare ili lijekovima na recept osigurava se putem privatnih planova osiguranja. Svaki plan ima svoj set pravila o tome koji su lijekovi obuhvaćeni. Ta se pravila ili popisi nazivaju formularom, a ono što plaćate temelji se na temeljnom sustavu (generički, robna marka, specijalni lijekovi itd.).

Ljekarna (maloprodaja ili poštanska narudžba) u kojoj ispunite svoje recepte podnijet će zahtjev za pokrivene lijekove. Trebate platiti uplatu i svako suosiguranje. Ako sami plaćate lijek, ne možete podnijeti zahtjev Medicareu. Sve štete podnijet ćete kod svog pružatelja osiguranja.

zašto podnijeti zahtjev za lijekove

Razlozi zbog kojih ćete možda trebati podnijeti zahtjev za lijekove iz dijela D uključuju:

• platili ste cjepivo koje je pokriveno
• putovali ste izvan područja vašeg plana i ostali bez lijekova i morali ste ih kupiti
• ljekarna koja vam je izvan mreže davala lijekove na hitnoj, ambulantnoj kirurgiji ili na klinici tijekom vašeg "statusa promatranja"
• niste imali pristup svojim lijekovima zbog državne ili savezne nužde ili katastrofe i morali ste ih kupiti

U nekim slučajevima, ako lijek nije pokriven ili su troškovi veći nego što očekujete, možda ćete morati zatražiti plan o pokrivenosti.

Ako ste platili lijek, možete zatražiti povrat tako što ćete ispuniti obrazac zahtjeva za utvrđivanje uzorka pokrivenosti. Ako niste platili lijek, vi ili vaš liječnik možete zatražiti od vašeg plana "utvrđivanje pokrivenosti" ili iznimku kako biste pokrili lijek. Također možete podnijeti žalbu u pisanom obliku kako biste pokrili lijek.

Naknada za Medicare i Medigap

Medicare plaća 80 posto vaših pokrivenih troškova. Ako imate originalnu Medicare, za preostalih 20 posto odgovorni ste plaćanjem odbitka, sufinanciranja i suosiguranja.

Neki kupuju dopunsko osiguranje ili Medigap putem privatnog osiguranja kako bi platili nekih od 20 posto. Postoji 10 različitih planova koji nude razne mogućnosti pokrivanja.

Medigap će platiti samo za predmete koje je odobrila Medicare i ne možete ga kupiti ako imate plan Medicare Advantage. S Medigap planovima nema mrežnih ograničenja. Ako davatelj usluga prihvati dodjelu, prihvaćaju Medigap.

Ako se obratite davatelju usluga koji prihvaća dodjelu Medicare, nakon što je zahtjev podnesen Medicareu, saldo može biti plaćen vašim Medigap planom. Ne zaboravite pokazati svoju Medigap karticu zajedno s Medicare karticom davatelju usluga u trenutku usluge.

Nakon što Medicare uplati svoj udio, saldo se šalje na Medigap plan. Tada će plan platiti dio ili sve ovisno o pogodnostima vašeg plana. Također ćete dobiti objašnjenje pogodnosti (EOB) s pojedinostima o tome što je i kada plaćeno.

Ako vam je naplaćeno ili ste morali platiti unaprijed, imate godinu dana od datuma usluge da podnesete zahtjev za povrat.

Kako podnosite zahtjev za povrat Medicare-a?

Kao što smo ranije spomenuli, rijetko je da morate podnijeti zahtjev ako imate izvornu Medicare (dijelovi A i B), a pružatelj usluga je pružatelj usluge.

Bilo koja nepodmirena potraživanja možete pregledati provjerom Sažetka obavijesti o Medicare-u (poštom svaka 3 mjeseca) ili odlaskom na MyMedicare.gov.

kako podnijeti zahtjev za medicare

Podnošenje zahtjeva jednostavan je postupak. Prati ove korake:

1. Nakon što vidite preostala potraživanja, prvo nazovite davatelja usluga i zatražite da podnesu zahtjev. Ako ne mogu ili ne žele podnijeti obrazac, možete sami preuzeti obrazac i podnijeti zahtjev.
2. Idite na Medicare.gov i preuzmite obrazac zahtjeva za medicinsko plaćanje za pacijenta CMS-1490-S.
3. Ispunite obrazac pažljivo slijedeći upute. Detaljno objasnite zašto podnosite zahtjev (liječnik nije uspio podnijeti zahtjev, dobavljač vam je naplatio račun itd.), A navedite račun s imenom i adresom davatelja, dijagnozom, datumom i mjestom pružanja usluge (bolnica, liječnička ordinacija) i opis usluga.
4. Navedite sve dodatne informacije za koje mislite da će biti korisne za povrat.
5. Obavezno napravite i sačuvajte kopiju svega što predajete za svoju evidenciju.
6. Pošaljite obrazac svom dobavljaču Medicare. Možete provjeriti u imeniku dobavljača gdje ćete poslati svoj zahtjev. To je također navedeno u državi u sažetku Obavijesti o Medicareu ili možete nazvati Medicare na broj 1-800-633-4227.
7. Konačno, ako trebate odrediti nekoga tko će umjesto vas podnijeti zahtjev ili razgovarati s Medicareom, morate ispuniti obrazac „Odobrenje za otkrivanje osobnih zdravstvenih podataka“.

Donja linija

Izvorna Medicare plaća većinu (80 posto) pokrivenih troškova za dio A i dio B ako posjetite pružatelja usluga koji prihvaća zadatak. Također će prihvatiti Medigap ako imate dodatnu pokrivenost. U tom ćete slučaju rijetko trebati podnijeti zahtjev za povrat.

Možete pratiti sve svoje zahtjeve na čekanju pregledavanjem sažetka Obavijesti o Medicareu na mreži ili kada stigne poštom.

Imate godinu dana od datuma usluge da podnesete zahtjev za potraživanje ako ga nikada nije podnio pružatelj usluge.

U nekoliko ćete slučajeva možda morati platiti svoje usluge i podnijeti zahtjev za naknadu. Postupak je jednostavan za praćenje i pomoć je dostupna. Ako imate pitanja, možete nazvati I-800-MEDICARE ili otići u Državni program pomoći u zdravstvenom osiguranju (BROD).

Ne podnosite obrasce zahtjeva za Medicare ako imate privatne planove MedicareAdvantage, Medigap ili Medicare Part D. Medigap se plaća nakon što Medicare podmiri zahtjev.

Za privatne planove Medicare Advantage i Part D izravno podnosite plan. Dobro je nazvati plan i pitati kako podnijeti zahtjev.