Vrijeme u rasponu (TIR): Novi zlatni standard za kontrolu šećera u krvi dijabetesa?

Već desetljećima liječnici, edukatori i pacijenti poznaju jednu jednostavnu činjenicu: povišeni šećer u krvi s vremenom je loša vijest. Može smanjiti i kvalitetu i kvantitet života. Znanost o tome je neoboriva. No, veći problem bio je smisliti kako ga izmjeriti i što čini "dobru" ili "lošu" kontrolu šećera u krvi.

Prešli smo od sirovih testova urina koji su nam samo govorili kolika nam je razina šećera nekoliko sati prije, do testova prstiju koji su nam samo otkrili koliki nam je šećer bio te sekunde, do laboratorijskog testa nazvanog A1C koji pruža tromjesečnu mjeru , ali ipak samo maglovit pogled na ono što je u stvarnosti đavolski složena slika.

Ali sada postoji novi način promatranja šećera u krvi pod nazivom Vrijeme u opsegu ili TIR. To je sljedeća velika stvar, možda i najveća ikad kada je u pitanju mjerenje šećera u krvi. Dohvatili smo sve što trebate znati o tome.

Što je TIR i kako je na vrhu tradicionalnog A1C-a?

TIR se u osnovi odmiče od jednog preciznog mjerenja šećera u krvi (ili glukoze u krvi, kako je medicinski poznato), kako bi ljudi stekli osjećaj koliko često borave u željenom zdravom rasponu (otprilike 70-180 mg / dL).

Koristi kontinuirane podatke o monitoru glukoze (CGM) za "brojanje" stvarne količine vremena svakog dana kada osoba s dijabetesom (PWD) ostane unutar željenih kontrolnih granica, izraženih u prosječnim satima i minutama u bilo kojem razdoblju dana, tjedana ili mjeseci .

To se vrlo razlikuje od tradicionalnog "zlatnog standarda" mjerenja kontrole glukoze u krvi koji je poznat većini osoba s invaliditetom, A1C testa. Taj test, zapravo, pruža samo prosječno razine šećera u krvi tijekom prethodna 3 mjeseca - što slabo odražava promjene i ne mjeri varijabilnost. To znači da "dobar" rezultat A1C od 6 do 7 posto ne bi mogao biti ništa više nego sredina između ozbiljnih dnevnih visokih i niskih šećera u krvi tijekom nekoliko mjeseci.

To je problem, jer sve veća istraživanja pokazuju da varijabilnost može imati gotovo jednako veliku ulogu u lošim ishodima dijabetesa kao i sama razina šećera.

TIR, s druge strane, odražava broj stvarnih sati koliko OSI ostaje u zdravom rasponu glukoze u krvi tijekom određenog razdoblja.

Kratka povijest pokreta "Beyond A1C"

Adam Brown, zagovornik dijabetesa tipa 1 koji sada služi kao voditelj programa za pristup tržištu neprofitne tvrtke za podatke o dijabetesu Tidepool, zaslužan je za kliničko ispitivanje JDRF-a iz 2008. godine za "stavljanje CGM-a na kartu", što je u konačnici dovelo do poticaja za prepoznavanje i korištenje TIR-a .

Zagovornici dijabetesa koji su se zasitili naglaska na A1C koji je bio toliko nesvjestan brige o kvaliteti života, pokrenuli su kampanju nazvanu Beyond A1C. To je vodila zaklada diaTribe, u kojoj je Brown u to vrijeme radio.

Objasnio je ograničenja A1C-a kao jednoznačnu metriku: „Ne može svakodnevno bilježiti druge kritične ishode koji su važni ljudima s dijabetesom. Niska razina šećera u krvi (hipoglikemija) može biti fatalna, a opet, A1C nam o tome ništa ne govori. Nove terapije mogu dramatično poboljšati kvalitetu života, ali ta se poboljšanja neće nužno prikazati u vrijednosti A1C. Dvije osobe mogu imati potpuno istu vrijednost A1C, ali provode divlje različite količine vremena na visokim i niskim vrijednostima glukoze u krvi. "

Iznad A1C pozvao je na novi pristup: "S obzirom na nedavna poboljšanja u točnosti uređaja za otkrivanje glukoze, naši mjerni podaci moraju odražavati dodatne podatke koje pruža nadzor nad glukozom."

Validacija TIR-a kao prihvaćene mjere ishoda od strane medicinske ustanove bila je dugačak put, koji je uključivao poboljšanu tehnologiju tvrtki poput Abbott, Dexcom i Medtronic; nova klinička istraživanja; i sastanci između Uprave za hranu i lijekove (FDA), medicinskih stručnjaka i osoba s invaliditetom koji su rezultirali međunarodnim konsenzusom. Do 2019. godine Standardi njege Američkog udruženja za dijabetes (ADA) prvi su puta uključili TIR ciljeve.

Koji su ciljevi TIR-a?

Trenutni ADA standardi uključuju TIR s dvije druge usko povezane metrike: Time Beyond Range (TBR) i Time Above Range (TAR). Ova tri mjerna podatka zajedno čine sliku rizika cjelovitiju nego što to može A1C ili bilo koja druga prethodna mjera.U svom dokumentu Standardi, ADA piše: "Primarni cilj učinkovite i sigurne kontrole glukoze je povećati TIR uz istovremeno smanjenje TBR."

Drugim riječima, maksimalno vrijeme izlaska u zdravom (i sretnom) rasponu bez najnižih razina glukoze.

Koji je točno sretan raspon za TIR? Ovisi živite li s dijabetesom tipa 1 ili tipa 2. Plus vaše godine. Oh, a jesi li trudna? Pa čak i s tim sveobuhvatnim kategorijama, ADA daje prednost ciljevima "personaliziranim da zadovolje potrebe svakog pojedinca s dijabetesom", ali za većinu ljudi cilj je TIR od 70 posto vremena između razine šećera u krvi od 70-180 mg / dL, što odgovara staromodnom A1C rezultatu od 7 posto.

Kako liječnici uče o TIR-u

ADA ne stoji sam. Njihove nove ciljeve podržale su Američko udruženje kliničkih endokrinologa (AACE) i Europsko udruženje za proučavanje dijabetesa (EASD), između ostalih medicinskih organizacija.

U međuvremenu, JDRF zadržava TIR na karti i nastavlja širiti vijest. Dr. Aaron Kowalski, izvršni direktor organizacije, kaže: "Sposobnost mjerenja vremena u rasponu kontinuiranim monitorima glukoze transformirala je za dijabetes tipa 1". Kaže da ga organizacija sada integrira "u sve aspekte" njihovih aktivnosti, uključujući "istraživanje, razvoj lijekova i medicinskih proizvoda te kliničku skrb i obrazovanje".

Sve to, još je uvijek teško izmjeriti koliko su liječnici široko usvojili TIR u kliničkoj praksi, posebno na razini primarne zdravstvene zaštite, gdje se odvija većina liječenja dijabetesa. Ako je prošli model A1C bilo kakav vodič, vjerojatno nećemo vidjeti široku upotrebu TIR-a kao vodećeg broja za dizajniranje, provedbu i usavršavanje terapije dok TIR široko ne usvoje velike kompanije za zdravstveno osiguranje (zvani platitelji).

Kako se edukatori dijabetesa koriste TIR-om

U međuvremenu, baš kao što su edukatori dijabetesa (koji se sada službeno nazivaju stručnjaci za brigu o dijabetesu i obrazovanje) u povijesti koristili podatke o A1C i glukometru kako bi pomogli osobama s invaliditetom da shvate kako se njihova kontrola dijabetesa slaže, mnogi sada usvajaju TIR.

Novoimenovano Udruženje stručnjaka za njegu i obrazovanje dijabetesa (ADCES) nudi tečajeve osposobljavanja na tu temu i svojim članovima daje do znanja o sve većoj upotrebi TIR-a kao mogućeg standardnog mjerila kroz razne članke u njihovim publikacijama.

No, bez obzira na to koliko vremena treba liječnicima i odgajateljima da prihvate ovu mjeru, osobe s invaliditetom mogu koristiti - i koriste - TIR u svom svakodnevnom životu upravo sada.

Kako TIR pomaže osobama s dijabetesom

Frank Westermann, jedan od osnivača platforme za podatke o dijabetesu mySugr, kaže: „Sjajna stvar TIR-a je njegova jednostavnost. Kao OSI poznajete 'zdrave' domete i jednostavan je koncept komunicirati da ste zdravi jednako kao i normalna osoba kad se nalazite u tim rasponima. Također, to je pokazatelj u stvarnom vremenu da svi mi možemo samo pogledati gore, ”umjesto da čekamo rezultat A1C četiri puta godišnje. Na toj posljednjoj točki, Westermann hvali ono što naziva kraćom „povratnom spregom“ koju pruža TIR.

Invalidi s lakoćom mogu provjeriti svoj TIR na svom CGM softveru, bez potrebe da odlaze u liječničke ordinacije. Nalazi se ispred i u sredini u mobilnoj aplikaciji CLARITY tvrtke Dexcom, udarac usred Izvještaja o procjeni i napretku Medtronic CareLink, prisutan na nadzornoj ploči aplikacije Tandem t: connect, a prikazan je na mnogim D-aplikacijama trećih strana poput mySugr.

Ne možete se truditi gledati izvještaj? Dexcomov sustav može vam poslati tjedno ažuriranje vašeg TIR-a, zajedno s napomenom o tome kako se promijenio u odnosu na prethodni tjedan.

Kad smo kod izvještaja, kako se TIR razlikuje od ambulantnog profila glukoze (AGP)? AGP je pokušaj industrijskog standarda za predstavljanje CGM podataka i za kliničare i za osobe s invaliditetom. U izvješću AGP-a nalazi se poprilično informacija, uključujući - u gornjem desnom dijelu - TIR graf. Dakle, TIR je sastavni dio AGP-a, a ne zamjena za njega.

Zašto OSI smatraju da je TIR "igrač koji mijenja promjene"

Dr. Roy Beck, direktor Zaklade Jaeb Center for Health Research Foundation, kaže: "Čini se da TIR rezonira s ljudima s dijabetesom više nego što je prosječna glukoza ili vrijeme iznad raspona."

Smatra da činjenica da se TIR izražava kao postotak vremena čini podatke "intuitivnije razumljivijima" od prethodnih mjerenja kontrole šećera u krvi te da su ljudi poput pozitivne poruke da je porast TIR dobra stvar - umjesto da se bore s desetljećima stara misija vječnog traženja nižih brojeva.

U međuvremenu, zagovorniku i stručnjaku za tehnologiju D-a Brownu se sviđa način na koji se TIR može sam rasporediti. "Razmišljam o TIR-u kao načinu odgovora" Što djeluje kod mog dijabetesa? Što ne radi? Što bi trebalo promijeniti? Je li promjena koju sam upravo unio zapravo utjecala? ’Budući da TIR možete izmjeriti u bilo kojem vremenskom razdoblju, mnogo je prikladnije za odgovaranje na ove vrste pitanja nego A1C."

Zagovornica dijabetesa, spisateljica i dugoročna osoba tipa 1 slaže se Kelly Kunik. Kaže, "TIR je za mene bio izmjenjivač igara." Koristi omnipod pumpu bez cijevi, Dexcom G6 CGM i mnoštvo pratećih tehnologija za praćenje podataka, uključujući Glooko i CLARITY. Izazvala je sebe da ispuni ADA ciljeve od 70 posto TIR-a tijekom 99 dana nakon razdoblja dugotrajnog puzanja A1C. Na početku izazova, njezin TIR za prethodna 3 mjeseca iznosio je 57 posto.

Kaže da je tijekom izazova surađivala s medicinskim timom, prenoseći podatke i mijenjajući postavke pumpe. U početku je Kunik provjeravala svoj TIR "gotovo svakodnevno" i koristila podatke kako bi napravila ono što ona naziva "prehrambenim ugađanjem".

Kunik kaže da je tijekom procesa "slavila" svako poboljšanje u postotnim bodovima, ali bila je oprezna da se ne prebije ako je imala razdoblje kada se nije popravila. Ipak, ona priznaje da su dani izvan dosega bili dosadni i da je ponekad čak bila i "izravno bijesna".

"Ali shvatio sam da su se dani u kojima mi je graf šećera u krvi bio nesiguran događali rjeđe", kaže Kunik. Njezino pozitivno razmišljanje pomoglo joj je da izbjegne jednu od najvećih potencijalnih mina TIR-a: usredotočenje na štap, a ne na mrkvu.

U studiji objavljenoj u časopisu Klinički dijabetes u proljeće 2018. istraživači su otkrili da su „ispitanici ankete uočili veći uspjeh terapije u prevenciji negativnih vremenskih ishoda nego u postizanju pozitivnih vremenskih rezultata“.

Kako je to uspjelo za Kunik na njezinom 99-dnevnom planu? Izvijestila je da se usredotočujući se na TIR poboljšala s 57 na 84 posto, sa samo 1 posto u tom niskom rasponu TBR. Njezin je staromodni A1C pao dovoljno da se nasmiješi endokrinologu. Kunik kaže da je za nju "Fokusiranje na TIR jedan po jedan dan puno lakše nego fokusiranje na dobar A1C tijekom 3 mjeseca."

Buduća mjera zlatnog standarda glukoze?

Pa, hoće li TIR u budućnosti zapravo zamijeniti A1C? Brown misli tako, govoreći: „To treba zamijenite A1C! Za mene je jedino pitanje kada. " Po njegovom mišljenju, TIR radi "sve što radi A1C", plus "sve ostale dodatne sjajne i vrlo važne mjerne podatke".

Ipak, uočava neke nalete na brzu primjenu, a najveći je nedostatak "širokog CGM pristupa svima s dijabetesom", uključujući tip 1, tip 2, pa čak i ljude s predijabetesom.

Nema CGM, nema TIR-a. Prvo vam treba da biste dobili drugo.

Ostale naleti na koje Brown smatra da uključuju potrebu za više kliničkog obrazovanja i više istraživanja. Volio bi vidjeti studije o zdravstvenoj ekonomiji TIR-a, rekavši: „Koliko poboljšanje TIR-a štedi u smislu troškova zdravstvene zaštite? Koliki su godišnji troškovi zdravstvene zaštite osobe s TIR-om od 60 posto naspram 70 posto? Koliko bi naš sustav trebao platiti za poboljšanje TIR-a za X posto? " Također se pita koje će razine TIR-a povezati s poboljšanim dugoročnim zdravstvenim ishodima.

Kako COVID-19 mijenja stvari

U međuvremenu, tradicionalni A1C test zahtijeva vađenje krvi u laboratoriju ili test prsta na kliničkom mjestu. U ovo vrijeme COVID-19, s OSI-ima s većim rizikom od ozbiljnih bolesti ako zaraze virusom, mnogi nerado dolaze na klinička mjesta radi tromjesečnog A1C testa, a mnogi liječnici nerado pregovaraju o tome da njihovi pacijenti s dijabetesom pređu na medicinsku okruženja također.

Unesite TIR kao „Zoom sastanak testova za kontrolu dijabetesa“. Podaci o CGM-u mogu se sigurno prenositi na daljinu, pružajući i OSI i njihovim medicinskim timovima beskontaktni način mjerenja kontrole dijabetesa. Baš kao što je virus naglo nanio mnoge promjene na društvo, tako i on može ubrzati usvajanje TIR-a u odnosu na A1C.

Dan po dan

Kunik, koja je sada šest mjeseci izašla iz prvotnog 99-dnevnog izazova, i dalje se usredotočuje na TIR. Kaže da, iako "težina znanja o [dijabetesu] postaje nevjerojatno teška za nošenje", čini joj se da je TIR "manje nadmoćan" za obradu od ostalih pristupa kontroli dijabetesa i da se to bolje integrira u njezin stvarni život.

"Uzimam ga jedan dan, jedan po jedan TIR," kaže Kunik, "jer to djeluje kod mene."