Medicare i potrebne preporuke: što trebate znati

• Obično vam nije potrebna preporuka za stručnjake ako imate originalni Medicare.
• Čak i ako vam nije potrebna uputnica, morate osigurati da je liječnik upisan u Medicare.
• Neki planovi Medicare Advantage mogu zahtijevati preporuke.

Ponekad, za posjet stručnjaku, osiguravajuće društvo može od vas zatražiti pismenu narudžbu koja se naziva uputnica od davatelja primarne zdravstvene zaštite.

Izvorni Medicare obično ne zahtijeva uputnicu, ali planovi Medicare Advantage mogu.

Saznajte što trebate znati o uputnicama za Medicare i što još trebate provjeriti prije zakazivanja sljedećeg liječnika.

Da li Medicare zahtijeva preporuke?

Često osiguravajuća društva zahtijevaju da imate uputnicu, što je pismena naredba vašeg liječnika primarne zdravstvene zaštite, prije nego što plate specijalističku njegu.

Iako Medicare ne zahtijeva preporuke kao opće pravilo, u određenim situacijama može biti potrebna određena narudžba vašeg pružatelja primarne zdravstvene zaštite.

Koji planovi Medicare zahtijevaju preporuke?

Izvorna Medicare (dijelovi A i B) ne zahtijeva preporuke za specijalističku njegu. Međutim, ako pokrivate dio A ili dio B putem plana Medicare Advantage (dio C), možda će vam trebati uputnica prije posjeta stručnjaku.

Evo zahtjeva za upućivanje za svaki odjeljak Medicare:

• Medicare dio A. Dio A dio je Medicarea koji pokriva troškove hospitalizacije i stacionarnog liječenja. Kada imate Medicare Dio A kao dio originalne Medicare, a ne putem plana Medicare Advantage, za specijalističku njegu nisu potrebne preporuke.

• Medicare dio B. Dio B je ambulantni dio Medicarea. Kad je dio B dio originalne Medicare, od liječnika primarne zdravstvene zaštite ne morate dobiti uputnicu da biste vidjeli stručnjaka.

• Medicare Dio C (Medicare Advantage). Planove prednosti nude privatna osiguravajuća društva, a oni pokrivaju i stacionarne i ambulantne troškove dijelova A i B Medicare, kao i ostale neobavezne usluge. Iako su ti planovi namijenjeni da vam pruže veći izbor u medicinskoj skrbi, oni često dolaze i s više ograničenja. Nekoliko vrsta planova Medicare Advantage zahtijeva preporuke za specijalističku njegu ili određene druge usluge.

• Medicare Dio D. Dio D dio je Medicarea koji plaća vaše lijekove na recept. Ti planovi nisu obvezni, ali mogu vam nadoknaditi troškove lijekova. Pokriveni lijekovi temelje se na razinama i drugim pravilima koja postavlja plan i osiguravajuće društvo. Svaki lijek zahtijeva liječničku naredbu, ali preporuke nisu potrebne za pokrivanje dijela D.

• Dodatak Medicare (Medigap). Planovi Medigapa stvoreni su kako bi se pokrili troškovi iz džepa koji vam mogu ostati nakon što osnovno pokriće Medicare plati svoj dio vaših medicinskih troškova. Planovi Medigapa pokrivaju samo troškove originalne Medicare, a ne dodatne ili neobavezne usluge. Preporuke nisu dio Medigapa.

Koje vrste planova Medicare Advantage zahtijevaju preporuke?

Medicare Advantage planovima upravljaju privatna osiguravajuća društva, a vrste planova koje nude se razlikuju.

Općenito, planovi Medicare Advantage podijeljeni su u nekoliko vrsta, od kojih svaka ima svoja pravila o preporukama. Ispod je popis nekih od najčešćih vrsta Medicare Advantage planova i njihovih pravila o preporukama:

Planovi organizacije za zdravstveno održavanje (HMO)

HMO planovi su privatni planovi osiguranja koji obično ograničavaju pružanje medicinske pomoći određenoj mreži, osim hitne i hitne pomoći. Neki HMO planovi mogu vam omogućiti brigu izvan vaše mreže, ali ove vas usluge mogu koštati više.

Ti planovi također obično zahtijevaju da odaberete liječnika primarne zdravstvene zaštite u mreži plana i od tog liječnika dobijete uputnice za bilo kakvu specijalističku skrb. Većina HMO planova čini nekoliko iznimaka za standardnije specijalne usluge, poput mamografije.

Planovi preferirane organizacije davatelja usluga (PPO)

PPO planovi slični su HMO planovima jer ih nude privatna osiguravajuća društva i pružaju najbolju pokrivenost kad se držite liječnika i bolnica unutar mreže koja je određena planom.

Velika je razlika u tome što planovi PPO-a ne zahtijevaju da odaberete određenog liječnika primarne zdravstvene zaštite i ne trebaju uputnice za specijalističku skrb.

Kao i kod HMO planova, platit ćete manje za posjet stručnjacima unutar mreže vašeg plana od onih koji su izvan mreže.

Privatni planovi za naknadu za uslugu (PFFS)

PFFS planovi su privatni planovi koji uglavnom nude veću fleksibilnost od nekih drugih planova Medicare Advantage. Također imaju fiksne cijene, što znači da će plan platiti samo određeni iznos za svaku uslugu.

Na svakom liječniku ili pružatelju usluga je da prihvati tu stopu za svoju naknadu. Neće svi liječnici prihvatiti ovu stopu ili bi mogli prihvatiti cijenu plana za neke usluge, a ne za druge.

Iako su planovi PFFS restriktivniji za pružatelje u pogledu naknada koje mogu platiti, za članove su općenito opušteniji. Ove vrste planova obično ne zahtijevaju da odaberete pružatelja primarne zdravstvene zaštite, pridržavate se mreže određenog pružatelja usluga ili potražite uputnice za specijalističku njegu - sve dok se vaši liječnici slože s prihvaćanjem fiksne cijene koju nudi plan.

Planovi za posebne potrebe (SNP)

SNP-ovi su vrsta privatnog plana osiguranja koji se nudi osobama s vrlo specifičnim bolestima ili zdravstvenim stanjima. Pokrivenost planom uspostavlja se kako bi se odgovorilo na potrebe članova na temelju njihovog posebnog zdravstvenog stanja.

Ovi planovi obično zahtijevaju odabir liječnika primarne zdravstvene zaštite i dobivanje uputnica za bilo koju specijalističku njegu.

Što se događa ako vam je potrebna preporuka?

Ako trebate uputnicu za stručnjaka, prvi korak je posjet vašem liječniku primarne zdravstvene zaštite.

Uputa za specijalnu njegu ponekad je potrebna kada imate bolest ili zdravstveno stanje koje zahtijeva specijaliziranu, preciznu njegu. Uvjeti koji mogu uključivati ​​upućivanje na stručnjaka uključuju:

• neurološki poremećaji
• srčani problemi
• Rak

Kako doći do preporuke ako imate Medicare plan koji to zahtijeva

Ako vam je potrebna preporuka, možete očekivati ​​da ćete poduzeti sljedeće korake:

1. Vaš liječnik primarne zdravstvene zaštite razgovarat će s vama o vašem stanju i o tome koji bi tretman mogao podrazumijevati.
2. Liječnik će vam predložiti da posjetite stručnjaka koji će odgovoriti na vaše potrebe.
3. Ponudit će vam se prijedlozi ili odabir za stručnjake s uputama kako zakazati sastanak. Vaš davatelj usluga također može ugovoriti sastanak umjesto vas.
4. Liječnik će vam možda reći što možete očekivati ​​od ovog sastanka.
5. Ako se odlučite za napredak sa specijalističkom njegom, liječnik bi vam trebao dostaviti pisani plan s detaljnim detaljima zašto vam je potrebna uputnica za stručnjaka, bilo kakve pretrage ili posebne upute koje su vam potrebne prije zakazanog sastanka, kako zakazati sastanak ili kada stvorena je za vas i sve druge podatke koje biste možda trebali znati.
6. Slične informacije također će se poslati stručnjaku i vašem planu osiguranja.
7. Obavezno saznajte koje podatke vaš plan zahtijeva za odobravanje preporuke, ako je potrebno. Zamolite svog liječnika da navede sve dodatne informacije koje bi mogle biti potrebne.

Za poneti

• Original Medicare obično ne zahtijeva preporuke za posjet stručnjaku.
• Ako imate plan Medicare Advantage (dio C), možda ćete morati potražiti uputnicu od svog liječnika.
• Uvijek provjerite sudjeluju li vaši liječnici u programu Medicare prije zakazivanja sastanka.