- Planovi Medicare Part B i Medicare Advantage obuhvaćaju odobrenu trajnu medicinsku opremu (DME) i zalihe.
- DME predmeti moraju biti medicinski neophodni i koristiti ih kod kuće.
- Medicare pokriva samo DME dobavljača odobrenih Medicareom.
- Općenito, pokrivena oprema mora biti upotrebljiva najmanje 3 godine.
Milijuni korisnika Medicare svakodnevno se oslanjaju na trajnu medicinsku opremu (DME). To uključuje štapove, raspršivače, monitore šećera u krvi i ostale medicinski potrebne potrepštine za poboljšanje kvalitete života i održavanje neovisnosti kod kuće.
Prema najnovijem istraživanju trenutnih korisnika Medicare, gotovo 30 posto ljudi na Medicareu ima problema s hodanjem ili penjanjem stepenicama. Pomoćna oprema poput štapova, šetača i invalidskih kolica presudna je za održavanje mobilnosti kod kuće.
Iako DME čini samo 2 posto ukupnih zdravstvenih troškova u Sjedinjenim Državama, ove su zalihe važne u prevenciji ozljeda i potpori zdravlju milijuna na Medicareu.
Izvorni planovi Medicare i Medicare Advantage podmiruju neke troškove opreme i zaliha. Ova se oprema mora koristiti kod kuće u medicinske svrhe i za ponovnu uporabu. Troškovi iz džepa variraju ovisno o planu i iznajmljujete li ili kupujete opremu.
Pogledajmo koje DME proizvode pokriva Medicare i najbolji način da ih nabavimo.
Što Medicare pokriva za medicinske uređaje?
Medicare definira DME kao uređaje, zalihe ili opremu koji su medicinski neophodni za sigurno održavanje svakodnevnih aktivnosti u kući. Medicare ne pokriva DME tijekom kratkotrajnog boravka u kvalificiranoj njezi ili bolnici. Međutim, Medicare te objekte smatra vašim domom kada tamo živite dugoročno i pokrivat će DME.
U većini slučajeva pokrivena oprema ili uređaj moraju biti namijenjeni ponovnoj upotrebi i nisu jednokratni kao kateteri (koji nisu pokriveni).
DME predmeti namijenjeni su vam za pomoć u upravljanju zdravstvenim stanjem, oporavku od ozljede ili bolesti ili oporavku od operacije. Oni bi vam također trebali pomoći u sigurnom obavljanju svakodnevnih aktivnosti.
Medicare plaća samo osnovnu razinu DME proizvoda dostupnih za bilo koje određeno stanje. Svaki put kad vam zatreba nova oprema, liječnik vam mora dostaviti dokument koji navodi medicinsku potrebu za vašim stanjem.
Neki od pokrivenih proizvoda uključuju:
- zalihe za dijabetičare
- štapići, štake i šetači
- invalidska kolica i skuteri za mobilnost
- uređaji za kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima (CPAP)
- komodne stolice
- raspršivači i lijekovi za raspršivanje
- kisika i srodne zalihe
- bolničkih kreveta
DME pokrivenost također uključuje ortopediju, aparatić za proteze, proteze i obloge za rane. Potpuni popis pokrivenih proizvoda potražite ovdje u Medicareovim podacima o pokrivenosti DME-om.
Ako imate originalnu Medicare, vaše DME zalihe za kućnu upotrebu bit će pokrivene Medicare dijelom B, sve dok su ispunjeni svi uvjeti za ispunjavanje uvjeta.
Planovi Medicare Advantage također moraju obuhvaćati barem iste DME proizvode pokrivene izvornim Medicareom, ali mogu postojati posebna ograničenja. U nekim slučajevima planovi Medicare Advantage mogu obuhvaćati više zaliha od originalnih Medicare, ali možda ćete morati ispuniti odbitku prije nego što plan plati DME.
Koja su pravila prihvatljivosti?
Izvorna pravila Medicare
Imate pravo na DME pogodnosti ako ste upisani u izvorni Medicare i ako ispunjavate neka druga Medicare pravila za pokriće.
Medicare Dio B pokriva DME za kućnu upotrebu kada liječnik naruči opremu nakon posjeta licem u lice. Vaš će liječnik možda trebati ispuniti potvrdu o medicinskoj potrebi za neke DME proizvode koji će biti pokriveni. Također, osobni posjeti moraju biti unutar 6 mjeseci od narudžbe za DME proizvod.
Uređaji nisu pokriveni ako niste ozlijeđeni ili ako imate zdravstveno stanje koje zahtijeva terapijsku opremu.
Postoje različita pravila pokrivanja za proizvode poput uređaja za mobilnu energiju - uključujući invalidska kolica ili skutere - kao i za neke druge DME proizvode.
Medicare zahtijeva da se obratite odobrenim pružateljima zdravstvenih usluga i dobavljačima uređaja kako biste ih u potpunosti pokrili.
Pravila Medicare Advantage
Planovi Medicare Advantage (ili dio C) imaju mnogo istih zahtjeva za ispunjavanjem uvjeta, ali postoje neke razlike.
Ovisno o određenom planu, planovi Medicare Advantage mogu:
- imaju veće troškove
- pokriti više proizvoda
- zahtijevaju upotrebu pružatelja usluga u mreži
- koristite zasebne dobavljače za različite vrste opreme
Možete se obratiti dobavljaču plana za popis odobrenih dobavljača DME u vašem području. Također možete pitati o pokrivanju određenih stavki, troškovima i svim posebnim zahtjevima.
Mogu li unajmiti ili kupiti opremu?
Općenito se iznajmljuje većina DME opreme. Dobavljač odobren od Medicarea znat ćete možete li kupiti neki predmet. Original Medicare plaća 80 posto mjesečnih troškova za 13 mjeseci najma. Ako i nakon tog vremena opremu još trebate, ovisno o vrsti proizvoda, možda će vam biti dopušteno da je posjedujete. Vaš će vas dobavljač obavijestiti hoće li opremu trebati vratiti.
Postoje neke iznimke od iznajmljivanja. Ako je oprema izrađena posebno za vas, poput proteze, Medicare zahtijeva da kupite ovu vrstu proizvoda.
U nekim slučajevima Medicare vam omogućuje da odlučite želite li unajmiti ili kupiti opremu, na primjer predmete koji koštaju manje od 150 USD. Ako se odlučite za kupnju opreme, možda ćete morati platiti puni iznos i tražiti povrat od Medicare-a. Kasnije ćemo razmotriti postupak nadoknade.
Postoje posebna pravila za opremu za kisik. Ovu opremu možete unajmiti samo, a ugovori s dobavljačima vrijede na 5 godina. Medicare plaća 80 posto najma za kisik i zalihe tijekom 36 mjeseci. I dalje morate plaćati osiguranje od 20 posto svakog mjeseca.
Ako i nakon 36 mjeseci još uvijek trebate terapiju kisikom, više ne morate plaćati naknadu. Međutim, morate platiti suosiguranje za kisik i svako održavanje opreme.
Kako unajmiti opremu
U većini slučajeva DME oprema iznajmljuje se, a ne kupuje, osim ako nije izrađena posebno za vas. Postupak ispunjavanja uvjeta isti je kao i kod kupnje DME-a. Nakon posjeta liječniku radi narudžbe, recept za DME možete odnijeti odobrenom dobavljaču za iznajmljivanje opreme.
Imajte na umu da planovi Medicare Advantage mogu imati posebne zahtjeve za najam, poput upotrebe mrežnog dobavljača ili unajmljivanja određene marke ili proizvođača uređaja. Možete provjeriti sa svojim planom da saznate koja su posebna pravila za pokriće.
Kako kupiti opremu
Medicare Dio B će platiti pokriveni trošak opreme. Evo koraka koje trebate poduzeti za kupnju opreme:
- Idite u osobni posjet liječniku, gdje će liječnik napisati narudžbu za DME.
- Odnesite narudžbu dobavljaču DME-a koji je odobrio Medicare.
- Ovisno o proizvodu, pitajte dobavljača hoće li ga dostaviti vašem domu.
- Otkrijte treba li Medicare prethodno odobrenje za vaš DME.
Planovi Medicare Advantage mogu imati posebne zahtjeve na temelju pojedinačnih planova i regija. Neki planovi mogu zahtijevati da:
- kupujte određene marke ili proizvođače DME-a
- platite odbitke prije nego što DME bude pokriven
- posjetite dobavljače u mreži za zalihe
- dobiti prethodno odobrenje
Obratite se izravno svom Medicare Advantage planu da biste pitali što je pokriveno i povezane troškove.
Odlučujemo hoće li se unajmiti ili kupiti
Mogu biti slučajevi kada imate izbor kupiti ili unajmiti DME. Evo nekoliko točaka koje biste trebali uzeti u obzir kako biste lakše odlučili koji izbor za vas ima smisla:
- Koliko dugo će vam trebati oprema?
- Koji su unaprijed troškovi kupnje u odnosu na mjesečne naknade za najam?
- Koji su troškovi popravka ako kupujete?
- Možete li jednostavno prodati predmet nakon upotrebe?
Uzimajući u obzir početne troškove, troškove popravka i koliko će proizvod dugoročno biti koristan može biti od pomoći pri donošenju odluke o kupnji u odnosu na najam.
Koji su troškovi?
Troškovi DME-a ovise o nekoliko različitih čimbenika, poput vrste plana koji imate (izvorni Medicare vs. Medicare Advantage), želite li kupiti ili unajmiti, koristite li davatelje odobrene od Medicare, pa čak i tamo gdje živite.
Medicare zahtijeva da svu DME opremu kupite od dobavljača koji prihvaćaju dodjelu. Oni koji pristanu na "prihvaćanje zadatka" potpisali su sporazume da će prihvatiti cijene koje je odredila Medicare. To održava troškove niskim i za vas i za Medicare.
Ako kupujete ili iznajmljujete potrepštine od pružatelja usluga koji ne sudjeluje, možda ćete morati platiti veći iznos koji Medicare neće nadoknaditi. Izbjegavajte upotrebu neodobrenih dobavljača, osim u određenim posebnim okolnostima, poput hitnih slučajeva. Uvijek provjerite s dobavljačem da li je prvo prihvatio zadatak.
Dio A
Medicare Dio A obuhvaća boravke u bolnicama, njegu u hospisima i ograničeno kućno zdravlje i stručnu njegu. Ako su DME potrepštine potrebne tijekom vašeg boravka u bilo kojem od ovih objekata, Medicare očekuje da pružatelj usluga plaća te troškove na temelju vaših pogodnosti iz dijela A.
Dio B
Prihvatljivi DME troškovi pokriveni su Medicare dijelom B od odobrenog pružatelja usluga koji prihvaća zadatak. Bez obzira na to iznajmljujete li ili kupujete opremu, Medicare plaća 80 posto troškova nakon što podmirite svoju odbitku. Tada plaćate 20 posto osiguranja i mjesečne troškove premije.
U 2020. godini franšiza za većinu ljudi iznosi 198 dolara, a mjesečna premija iznosi 144,60 dolara. Ako nemate dopunsko osiguranje, poput Medigapa, platit ćete saldo ili 20 posto za bilo koji pokriveni DME proizvod.
Medicare Advantage
Planovi Medicare Advantage također pokrivaju barem iste DME proizvode kao i originalni Medicare. Međutim, mogu postojati razlike u troškovima i ograničenja za pružatelje usluga. Ovi planovi mogu ponuditi više proizvoda, ali vaše mogućnosti kupnje u odnosu na najam mogu se razlikovati na temelju specifičnih pravila plana.
Obratite se svom planu u vezi s vašim DME potrebama i pitajte o troškovima i pokrivanju. Ako tijekom godine živite u više država, raspitajte se o mogućnostima servisiranja i isporuke proizvoda kako biste izbjegli praznine ili veće troškove usluge. Ako promijenite planove, provjerite je li vaša oprema pokrivena prije zamjene kako biste izbjegli dodatne troškove ili praznine u pokrivenosti.
Medigap
Medigap je dopunsko osiguranje koje možete kupiti da biste pomogli u plaćanju troškova suosiguranja i plaćanja zajedno koji nisu pokriveni izvornim Medicareom. Budući da Medicare Dio B plaća 80 posto pokrivenih DME troškova, Medigap plan može biti dobra opcija da pomognete u plaćanju dijela ili svih sredstava vaših DME proizvoda.
Dostupno je 10 planova, a pokrivenost i troškovi razlikuju se ovisno o planu. Odaberite najbolji plan za vas na temelju vaših medicinskih potreba i proračuna.
Planovi Medigapa ne počinju plaćati naknade za sufinanciranje poput 20 posto dugovanih za DME dok ne ispunite svoje izvorne premije i odbitke za Medicare (dio A i dio B).
Što ako trebam podnijeti zahtjev za povrat?
Rijetko morate sami podnijeti zahtjev za DME proizvod ili zalihu. Davatelj DME podnijet će zahtjeve za vaše zalihe ako imate izvorni Medicare.
Svi zahtjevi moraju se podnijeti u roku od 1 godine od najma ili kupnje za Medicare kako bi im se nadoknadio. Ovdje možete pronaći više informacija o postupku podnošenja zahtjeva.
Provjerite izjave o sažetku obavijesti o Medicareu kako biste bili sigurni da je davatelj usluga podnio zahtjev. Ako vaš davatelj usluga nije podnio zahtjev, možete ga nazvati i zatražiti da podnese zahtjev. Ako vrijeme istekne na vašem 1-godišnjem ograničenju, možete podnijeti zahtjev pomoću obrasca Zahtjev pacijenta za medicinsko plaćanje.
Također možete nazvati 800-MEDICARE ili posjetiti Medicare.gov za pomoć u vezi s pitanjima o podnošenju zahtjeva ili drugim pitanjima o DME proizvodima.
Za poneti
Izvorni planovi Medicare i Medicare Advantage plaćaju pokrivene DME proizvode i zalihe, pod uvjetom da ispunjavate uvjete.Planovi Medicare Advantage mogu ponuditi više opcija za DME proizvode, ali troškovi i pokrivenost razlikuju se ovisno o planu i regiji. Medigap plan može vam nadoknaditi troškove vašeg osiguranja od originalne Medicare.
Iako je većina DME proizvoda unajmljena, možda imate mogućnost kupnje opreme na temelju određenog proizvoda i vašeg osiguranja.
Da bi DME bio pokriven, mora biti:
- u medicinske svrhe i koristi se kod kuće
- višekratnu upotrebu i traju najmanje 3 godine
- unajmljeni ili kupljeni od dobavljača odobrenih Medicare ili pružatelja mrežnih planova Medicare Advantage
Za više informacija o tome što je pokriveno i kako nabaviti DME proizvod od dobavljača u vašem području možete se obratiti lokalnom Državnom programu pomoći u zdravstvenom osiguranju.
