Kako pobijediti u žalbi za Medicare

• Ako se ne slažete s kaznom, dodatkom ili odlukom da Medicare ne pokriva vašu skrb, imate pravo na žalbu.
• Izvorni planovi Medicare (dijelovi A i B), Medicare Advantage (dio C) i Medicare dio D imaju više žalbenih razina.
• Obavijesti iz Medicare-a trebale bi vas informirati o rokovima i dokumentima koji vrijede u vašem slučaju.
• Pomoć u podnošenju žalbe možete dobiti od svog liječnika, članova obitelji, odvjetnika ili odvjetnika.

Kao korisnik Medicare-a imate određena prava. Jedno od njih je pravo žalbe na odluku Medicare-a za koju mislite da je nepravedna ili će ugroziti vaše zdravlje.

Žalbeni postupak na Medicare ima nekoliko razina. Iako postupak može potrajati, pruža nekoliko mogućnosti da objasnite svoj stav i dostavite dokumente koji podupiru vaš zahtjev.

U ovom ćemo članku pregledati žalbeni postupak, korake za podnošenje žalbe i savjete za dobivanje vaše žalbe.

Westend61 / Getty Images

Kada bih trebao podnijeti žalbu Medicareu?

Medicare odlučuje koje su usluge, lijekovi i oprema pokriveni. Međutim, možda se nećete uvijek složiti s odlukama Medicarea.

Ako Medicare odbije pokriti njegu, lijekove ili opremu za koju vi i vaš pružatelj zdravstvenih usluga smatrate da su medicinski neophodni, možete podnijeti žalbu.

Možda ćete poželjeti uložiti žalbu ako vam Medicare odluči naplatiti kaznu za kasno upis ili premiju.

Možete primiti obrazac koji se naziva Obavijest predujma o nepokrivenosti (ABN). Ovaj obrazac obično dolazi od vašeg zdravstvenog radnika i daje vam do znanja da ste vi, a ne Medicare, odgovorni za plaćanje usluge ili opreme.

Ova obavijest može imati i drugi naziv, ovisno o vrsti davatelja usluga iz kojeg dolazi.

Ponekad vam Medicare može dati do znanja da odbija pokrivanje usluge, lijekova ili opreme nakon što ste primili tu uslugu, lijek ili dio opreme.

U tom ćete slučaju primiti sažetku obavijesti o Medicareu koja će vas obavijestiti da Medicare nije u potpunosti pokrivao naknadu koju ste dobili.

Osim što će vam reći da Medicare neće pokriti ili nije pokriti vaše usluge, ovi bi dokumenti trebali objasniti razloge odluke Medicarea. Također biste trebali dobiti upute za žalbu na odluku ako se s njom ne slažete ili mislite da je došlo do pogreške.

Kako izgleda postupak za žalbe na Medicare?

Ako se ne slažete s odlukom Medicarea, imate više šansi za rješavanje sukoba. Postoji pet razina žalbe za usluge u okviru izvorne Medicare, a vaš zahtjev može saslušati i pregledati nekoliko različitih neovisnih organizacija.

Evo razina žalbenog postupka:

• Razina 1. Vašu žalbu pregledava administrativni ugovaratelj Medicare.
• Razina 2. Vašu žalbu pregledava kvalificirani neovisni dobavljač.
• Razina 3. Ured za saslušanja i žalbe Medicare pregledava vašu žalbu.
• Razina 4. Vašu žalbu pregledava Žalbeno vijeće Medicare.
• Razina 5. Vašu žalbu pregledava savezni okružni sud.

Kao što vidite, ako vaša žalba prvi put nije uspješna, možete nastaviti na sljedeće razine. Međutim, može biti potrebno strpljenje i ustrajnost. Dobra vijest je da ako prijeđete na treću razinu žalbe, imate puno veće šanse za uspjeh.

Na svakoj razini odluke dobit ćete upute kako prijeći na sljedeću razinu žalbe ako se ne slažete s najnovijom odlukom. Upute će sadržavati informacije o tome gdje, kada i kako prijeći na sljedeću žalbenu razinu.

Koji su koraci za podnošenje žalbe na originalni Medicare?

Nakon što primite obavijest da Medicare Dio A ili Medicare Dio B ne plati ili neće platiti nešto što vam treba, možete pokrenuti postupak za žalbe.

Dalje, vodit ćemo vas kroz svaki korak postupka.

Korak 1

Podnesite pisani zahtjev tražeći od Medicare da preispita svoju odluku.

To možete učiniti pisanjem pisma ili podnošenjem zahtjeva za ponovno utvrđivanje kod administrativnog dobavljača Medicare u vašem području. Adresa bi trebala biti navedena u sažetku obavijesti o Medicareu.

Ako pošaljete pismo, u zahtjev dodajte sljedeće podatke:

• svoje ime i adresu
• vaš Medicare broj (kao što je prikazano na vašoj Medicare kartici)
• stavke koje želite da Medicare plaća i datum kada ste primili uslugu ili predmet
• ime vašeg predstavnika ako vam netko pomaže u upravljanju vašim zahtjevom
• detaljno objašnjenje zašto bi Medicare trebao platiti uslugu, lijek ili proizvod

Korak 2

Odgovor biste trebali dobiti putem obavijesti o ponovnom određivanju Medicare-a u roku od 60 dana.

Ako administrativni ugovaratelj Medicare odbije vaš zahtjev, možete prijeći na sljedeću razinu žalbe. U vašoj obavijesti o ponovnom određivanju bit će navedene upute za podnošenje ove žalbe.

3. korak

Treću žalbu možete podnijeti kvalificiranom neovisnom dobavljaču u vašem području. To morate učiniti u roku od 180 dana od datuma prikazanog u obavijesti o ponovnom određivanju.

Ako je potrebno, ažurirajte sve zdravstvene kartone i podnesite svoj zahtjev za ponovno razmatranje u pisanom obliku. Možete upotrijebiti obrazac zahtjeva za ponovno razmatranje Medicare ili poslati pismo na adresu prikazanu u obavijesti o ponovnom određivanju Medicarea.

4. korak

Odgovor kvalificiranog neovisnog dobavljača trebali biste dobiti u roku od 60 dana. Ako nisu odlučili u vašu korist, možete zatražiti saslušanje pred sucem upravnog zakona ili odvjetnikom u Uredu za rasprave i žalbe Medicare.

Ako vam kvalificirani neovisni dobavljač nije vratio odluku u roku od 60 dana, svoj zahtjev možete proslijediti Uredu za saslušanja i žalbe Medicare.

U tom biste slučaju trebali primiti obavijest od kvalificiranog neovisnog dobavljača koja vas obavještava da o vašoj žalbi neće biti odlučeno u zadanom vremenskom razdoblju.

Korak 5

Ured za rasprave i žalbe za Medicare trebao bi donijeti odluku za 90 do 180 dana. Ako se ne slažete s odlukom, možete podnijeti zahtjev za reviziju od strane Žalbenog vijeća Medicare.

Morat ćete podnijeti zahtjev u pisanom obliku ili predati zahtjev za preispitivanje odluke suca upravnog prava (ALJ) u roku od 60 dana od odluke Ureda za saslušanja i žalbe u Medicareu.

Žalbu možete podnijeti i elektroničkim putem.

Korak 6

Ako odluka žalbenog vijeća Medicare ne ide u vašu korist, svoj slučaj možete iznijeti sucu na federalnom okružnom sudu. Iznos novca koji tražite od Medicare-a da plati mora doseći utvrđeni iznos da biste nastavili sa žalbom na sudu.

Ako vas vijeće obavijesti da ne može donijeti odluku u potrebnom vremenskom roku, možete proslijediti svoj slučaj saveznom sudu.

Da biste svoju žalbu podigli na sljedeću razinu, morat ćete podnijeti tužbu saveznom sudu u roku od 60 dana od odluke vijeća.

Imajte na umu da u bilo kojem trenutku žalbenog postupka Medicare može pokušati postići nagodbu s vama.

Evo kratkog vodiča kroz postupak žalbe na izvorne Medicare zahtjeve:

Koji obrazac koristim za pokretanje žalbe?Kako mogu podnijeti žalbu?Koliko dugo moram podnijeti žalbu?Koliko treba odboru za ocjenjivanje odluke?Što još moram znati?Prva žalba: administrativni ugovaratelj MedicareCMS obrazac 20027 ili pisani zahtjevAmerička pošta ili mrežni portal 120 dana od datuma uskraćivanja (sažetak obavijesti ili savjet o doznaci)60 dana— Druga žalba: kvalificirani neovisni dobavljačCMS obrazac 20033 ili pisani zahtjevAmerička pošta ili mrežni portal u vašoj regiji180 dana od datuma ponovnog određivanja (sažetak, obavijest o ponovnom određivanju ili savjet o doznaci)60 danaAko priložite prateću dokumentaciju nakon žalbe, QIC-u će možda trebati više vremena da ih pregleda.Treća žalba: Ured za rasprave i žalbe MedicareObrazac OMHA-100, obrazac OMHA-104 ili pismeni zahtjevAmerička pošta na adresu prikazanu u vašoj odluci o ponovnom razmatranju60 dana od dana donošenja odluke90–180 danaAko predate dodatne dokumente, Ured za saslušanja i žalbe Medicare može produžiti vremenski okvir za odgovor. Žalbe su trenutno zaostale.Četvrta žalba: Žalbeno vijeće MedicareDAB-101 ili pismeni zahtjevAmerička pošta na adresu navedenu u vašoj odluci o OMHA-u ili faksom na 202-556-0227 60 dana od dana donošenja odlukeobično 180 danaVijeće prima žalbe vrijedne godinu dana svaka 2,5 mjeseca. Trebali biste očekivati ​​odgođeni odgovor.Peta žalba: savezni okružni sudobrasci za podnošenje tužbe pred saveznim sudomtreba podnijeti tužbu pred saveznim sudom60 dana od dana donošenja odlukenema vremenske crte—

Koji su koraci za podnošenje žalbe na dio C i dio D?

Medicare Dio C (Medicare Advantage) i Medicare Dio D privatni su planovi osiguranja. Kada ste se upisali u ove planove, trebali ste dobiti vodič koji će vas informirati o vašim pravima i žalbenom postupku.

Možete pogledati ovaj vodič ili razgovarati sa administratorom plana kako biste saznali detalje o tome kako postupiti kroz postupak žalbe za vaš određeni plan.

Evo pregleda kako žalbeni postupak izgleda za Medicare Advantage i Dio D:

Kako započeti žalbu?Kako mogu uložiti žalbu?Koliko dugo imamKada trebam očekivati ​​odluku?Što bih još trebao znati?Prva žalba: zahtjev za ponovno razmatranjekontaktirajte svoj plan; zatražiti pregled izvornog utvrđivanja pokrivenostislijedite smjernice u svom planu60 dana od prvobitne odluke prema vašem planu72 sata za ubrzanu žalbu; 30 dana za standardnu ​​žalbu; 60 dana za zahtjev za plaćanjeUbrzane žalbe odnose se na slučajeve kada bi odgoda mogla ugroziti vaš život, zdravlje ili sposobnost potpunog oporavka.Druga žalba: neovisni revizijski subjektako je vaš zahtjev odbijen na prvoj razini, automatski se šalje neovisnom subjektu za provjeruako je vaš zahtjev odbijen na prvoj razini, automatski se šalje neovisnom subjektu za provjeru10 dana od odluke o ponovnom razmatranju vašeg plana (za slanje dodatnih podataka neovisnom tijelu za pregled)72 sata za ubrzanu žalbu; 30 dana za standardnu ​​žalbu; 60 dana za zahtjev za plaćanjeNeki su IRE poznati i kao "QICs dijela C".Treća žalba: Ured za rasprave i žalbe MedicareObrazac OMHA-100, obrazac OMHA 104 ili pisani zahtjevAmerička pošta na adresu prikazanu u odluci vašeg neovisnog tijela za reviziju60 dana od odluke neovisnog tijela za revizijuobično 90–180 dana, iako su žalbe trenutno zaostalePotreban minimalni iznos na ovoj žalbenoj razini je 170 USD. Ako se OMHA odluči u vašu korist, vaš se plan može žaliti na sljedeću razinu. Četvrta žalba: Žalbeno vijeće MedicareDAB-101 ili pismeni zahtjevAmerička pošta na adresu navedenu u vašoj odluci OMHA ili faksom na 202-565-0227 60 dana od odluke OMHAobično 180 danaAko žalbu predate faksom, ne trebate poslati dodatnu kopiju pošte.Peta žalba: savezni sudobrasci za podnošenje tužbe pred saveznim sudomtreba podnijeti tužbu pred saveznim sudom60 dana od odluke Žalbenog vijeća Medicarenema vremenske crte —

Kako mogu brzo podnijeti žalbu?

Ako će vaše zdravlje naštetiti duljem žalbenom postupku, možete zatražiti ubrzanu (ubrzanu) žalbu. Pregledat ćemo dva uobičajena scenarija kada ćete možda trebati podnijeti brzu žalbu.

Ako vaša briga završava

Ako ste primili obavijest da će bolnica, kvalificirana ustanova za njegu, kućna zdravstvena agencija, rehabilitacijska ustanova ili ustanova za hospicij okončati vašu skrb, imate pravo na brži žalbeni postupak.

Savezna vlada zahtijeva da vas bolnice i druge ustanove za bolničku njegu obavijeste prije završetka vaših usluga.

Čim primite obavijest da ste otpušteni, kontaktirajte Organizaciju za poboljšanje kvalitete skrbi usmjerene na korisnike i obitelj (BFCC-QIO). Podaci o kontaktu i upute za podnošenje žalbe uključeni su u obavijest.

Ako se liječite u bolnici, morate zatražiti brzu žalbu do datuma kada biste trebali biti otpušteni.

Nakon što se kvalificiranog neovisnog dobavljača obavijesti da se želite žaliti na odluku o prestanku njege, on će razmotriti vaše okolnosti i donijeti odluku, obično u roku od 24 sata. Ako se kvalificirani neovisni dobavljač ne odluči u vašu korist, neće vam biti naplaćen dodatni dan u objektu.

Možete se žaliti na odbijanje, ali žalbu morate podnijeti do 12:00 sati. dan nakon donošenja odluke.

Ako se vaša briga smanjuje

Ako se liječite u kvalificiranoj njezi ili u kućnoj zdravstvenoj agenciji, ustanova vas može obavijestiti da Medicare neće platiti dio vaše skrbi te planiraju smanjiti vaše usluge.

Ako se to dogodi, primit ćete jedno od sljedećeg:

• Obavijest prethodnog korisnika kvalificirane njege
• Obavijest korisnika zdravstvenog osiguranja u kući
• obavijest o nepokrivenosti Medicare

Ako imate plan Medicare Advantage, morat ćete se obratiti svom planu i slijediti smjernice za podnošenje ubrzane žalbe.

Ako imate originalnu Medicare, imate tri mogućnosti:

• Zatražite "naplatu potraživanja". Tu nastavljate primati njegu sve dok pružatelj zdravstvenih usluga ne naplati Medicare i Medicare ne uskrati pokriće. Ako Medicare neće pokriti vašu skrb, tada možete pokrenuti postupak za žalbe.
• Neprestanu njegu plaćajte iz džepa.
• Završite skrb svog trenutnog davatelja usluga i pronađite drugog davatelja usluga koji će vas liječiti.

Agencija za kućno zdravlje mogla bi odbiti vaš zahtjev za naplatu potraživanja ako:

• Vaš liječnik misli da vam više nije potrebna njega.
• Nemaju dovoljno osoblja za nastavak vašeg liječenja.
• Nije sigurno da se liječite u svom domu.

Koji su najbolji savjeti za osvajanje moje žalbe?

Ako smatrate da vam je nepravedno odbijen pristup zdravstvenoj zaštiti koja vam je potrebna, trebali biste iskoristiti svoje pravo na žalbu. Da biste povećali šanse za uspjeh, možda ćete htjeti isprobati sljedeće savjete:

• Pažljivo pročitajte pisma demantija. Svako pismo odbijanja treba objasniti razloge zbog kojih je Medicare ili žalbeni odbor odbio vaš zahtjev. Ako ne razumijete pismo ili razloge, nazovite 800-MEDICARE (800-633-4227) i zatražite objašnjenje. Pisma odbijanja sadrže i upute o načinu podnošenja žalbe.
• Zatražite pomoć od zdravstvenih radnika u pripremi žalbe. Možete zatražiti od svog liječnika ili davatelja zdravstvenih usluga da u pismu koje možete dostaviti uz žalbu objasnite vaše stanje, okolnosti ili potrebe. Također možete zatražiti od svojih zdravstvenih radnika da vam daju svu prateću dokumentaciju koja podupire vašu tvrdnju.
• Ako trebate pomoć, razmislite o imenovanju predstavnika. Odvjetnik, prijatelj, liječnik, odvjetnik ili član obitelji može vam pomoći u upravljanju žalbom. Ako želite pomoć u pripremi vaše žalbe na Medicare, morat ćete ispuniti obrazac za imenovanje predstavnika. Ako komunicirate s Medicareom u pisanom obliku, navedite svog predstavnika u pismu ili e-pošti.
• Znajte da možete unajmiti pravno zastupanje. Ako vaš slučaj nadilazi početnu žalbu, možda bi bilo dobro surađivati ​​s odvjetnikom koji razumije žalbeni postupak Medicarea kako bi vaši interesi bili pravilno zastupani.
• Ako dokumente šaljete poštom, pošaljite ih ovjerenom poštom. Možete zatražiti povratnicu kako biste imali evidenciju kada je Medicare primio vašu žalbu.
• Nikad ne šaljite Medicareu svoju jedinu kopiju dokumenta. Čuvajte kopije svih važnih dokumenata za svoju evidenciju.
• Vodite evidenciju svih interakcija. Ako razgovarate s predstavnikom Medicare-a, dokumentirajte datum, vrijeme i informacije primljene tijekom poziva za vašu evidenciju.
• Stvorite kalendar ili vremensku traku. Budući da svaka faza žalbenog postupka ima svoje rokove, moglo bi pomoći da se svaka od njih prati u kalendaru. Ako propustite rok, vaša žalba može biti odbijena ili odbačena. Ako postoji dobar razlog za produljenje roka, možete se prijaviti za produženje razloga.
• Pratite svoj napredak. Ako je vaša žalba pred Uredom za saslušanja i žalbe Medicare, status svoje žalbe možete provjeriti ovdje.
• Ne odustajte. Za žalbe na Medicare potrebno je vrijeme i strpljenje. Većina ljudi prestane pokušavati nakon prvog poricanja.

Ako imate pitanja ili vam je potrebna pomoć u vezi sa žalbom na Medicare, možete se obratiti svom državnom programu pomoći u zdravstvenom osiguranju za nepristran savjet. Ova usluga je besplatna, a pružaju je obučeni lokalni volonteri.

Za poneti

Imate prava i zaštitu kada je Medicare u pitanju. Ako se ne slažete s odlukom koju je donio izvorni Medicare, vaš plan Medicare Advantage ili plan lijekova na recept Medicare Part D, možete se žaliti.

Planovi Medicare imaju pet razina žalbi, od jednostavnog zahtjeva do ponovnog razmatranja, pa sve do tužbe na saveznom sudu.

Morate pažljivo poštivati ​​rokove i upute za žalbu navedene u bilo kojoj obavijesti koju primite. Ako propustite rokove ili ne dostavite dokumentaciju za sigurnosno kopiranje zahtjeva, vaš zahtjev može biti odbijen ili odbačen.

Dopušteno vam je imenovati predstavnika koji će vam pomoći podnijeti žalbe i upravljati njima.Razmislite o tome da zatražite pomoć, posebno ako vas zdravstveno stanje sprečava da posvetite dovoljno vremena žalbenom postupku.

Podnošenje žalbe na Medicare može potrajati, a odluke ponekad mogu potrajati i mjesecima. U konačnici, postupak podnošenja žalbi pomaže u zaštiti vaših prava i osigurava vam pružanje njege za koju vi i vaši pružatelji zdravstvenih usluga smatrate da vam treba.