Medicare i planovi na recept: kako djeluju?

Lijekovi su skupi, a prema novoj anketi Zaklade obitelji Kaiser, 23 posto starijih odraslih osoba kaže da im je teško platiti lijekove na recept. Pristupačno pokrivanje lijekovima važno je za većinu Amerikanaca.

Dobra vijest je da postoje tisuće planova Medicare koji mogu nadoknaditi troškove lijekova na recept. Medicare ima nekoliko različitih dijelova koji nude pogodnosti na recept na temelju odabranog pojedinačnog plana.

Medicare Dio D nudi najširi opseg recepata na temelju zadovoljavanja specifičnih kriterija plana. No Medicare dio A i dio B također nude ograničenu pokrivenost lijekovima na recept.

Pogledajmo bliže različite dijelove Medicare i pokrivenost recepata.

Planovi lijekova na recept za Medicare

Medicare ima četiri glavna dijela koja nude različite pogodnosti: bolnica (dio A), ambulantna medicina (dio B), lijekovi na recept (dio D) i Medicare Advantage (dio C) koji pokriva mnoge od ovih mogućnosti i nekoliko drugih dodataka.

Dio A (bolnica)

Medicare Dio A obuhvaća boravke u bolnicama, boravak kvalificiranih njega, hospicij i kućno zdravlje kada su zadovoljeni određeni kriteriji. Lijekovi koje dobivate u sklopu svoje skrbi uglavnom su pokriveni.

U nekim slučajevima, ako dio A ne pokriva troškove vašeg kućnog zdravlja, dio ih može pokriti. Pod dijelom A morate imati 3-dnevni bolnički boravak u bolnici ili boravak kvalificiranog medicinskog centra da bi se osiguralo zdravstveno osiguranje kuće. Dio B nema ovaj zahtjev.

Ako ste dio A, ne pokriva vaše lijekove, vaš dio Dplan može ih pokriti.

Nema odbitka za kvalificirane usluge njege, hospicija ili zdravstvene zaštite kod kuće.

Pod skrbništvom hospicija postoji i dodatak za lijekove.

Dio B (medicinski)

Dio B pruža pokriće za ograničene lijekove na recept koji se obično daju u liječničkoj ordinaciji, centru za dijalizu ili drugim ambulantnim bolničkim postavkama. Lijekove mora davati ovlašteni pružatelj zdravstvene zaštite.

Općenito, to su lijekovi koji se daju injekcijom ili infuzijom, a vi ih sami ne dajete. Ali neki su lijekovi za kemoterapiju raka usne šupljine i lijekovi protiv mučnine obuhvaćeni dijelom B.

Neki lijekovi obuhvaćeni dijelom B uključuju:

• cjepivo protiv gripe
• pneumokokno cjepivo
• Cjepivo protiv hepatitisa B za ljude koji su umjereni do visokog rizika za hepatitis B, kao što su osobe s završnom fazom bubrežne bolesti (ESRD)
• neki lijekovi protiv raka
• neki lijekovi protiv mučnine
• lijekovi koji stimuliraju eritropoetin, poput epoetina alfa (Procrit) za anemiju
• pucanj tetanusa nakon ozljede
• Lijekovi za injekciju osteoporoze nakon prijeloma u žena u menopauzi
• imunosupresivni lijekovi nakon transplantacije
• enteralna i parenteralna prehrana koja se daje intravenozno ili kroz sondu za hranjenje
• intravenski imunoglobulin

Dio C (Medicare Advantage)

Planovi Medicare Advantage uključuju HMO i PPO opcije. Ti planovi mogu imati i neke dodatne pogodnosti, poput stomatologije, vida i sluha.

Ako se prijavite za Medicare Advantage plan, možete odabrati dio D pokriće kao dio svojih pogodnosti. Ne možete imati dio C i zasebni plan D za pokrivanje droga. Svi planovi dijela C moraju obuhvaćati lijekove iz dijela A i B.

Dio D (pokrivenost lijekovima na recept)

Planovi dijela D pokrivaju troškove lijekova na recept odobrenih od strane Uprave za hranu i lijekove (FDA) koji nisu obuhvaćeni dijelom A ili dijelom B.

Pokriveni lijekovi temelje se na određenom planu koji ste odabrali i formularu plana ili pokrivenom popisu lijekova. Troškovi vašeg recepta ovise o vašim neposrednim troškovima poput franšiza i plaćanja.

Dio D ne obuhvaća određene isključene lijekove, poput:

• lijekovi bez recepta
• kozmetička sredstva
• lijekovi za plodnost
• lijekovi za mršavljenje

Medigap (dopunski)

Medigap se može dodati vašem dijelu A i B kako biste pomogli u plaćanju troškova iz vlastitog džepa kao što su uplate i franšize. Postoji 14 planova slovima, od A do N.

Različita osiguravajuća društva imaju različite planove. Međutim, planovi osiguranja Medigap ne pokrivaju lijekove na recept. Također, ne možete imati i Medigap osiguranje i dio C plana.

Druge opcije

Ostale opcije za pomoć u troškovima lijekova na recept uključuju:

• Federalno kvalificirani domovi zdravlja (FQHC). To su zdravstveni centri koji se financiraju iz saveznih država koji ponekad mogu pomoći u smanjenju troškova plaćanja lijekova na recept. Možete pitati ispunjavate li uvjete za pomoć uz plaćanje.
• Dio D Subvencija s niskim primanjima (LIS). Ovaj program koji se naziva i Dodatna pomoć, pomaže u plaćanju premija i smanjuje troškove plaćanja lijekova. Ako se kvalificirate, platili biste 2020. 3,60 USD za generičke i 8,95 USD za lijekove marke. Možda se kvalificirate za potpunu ili djelomičnu pomoć. I dalje morate odabrati plan D dijela D i možda ispunjavate uvjete za prijavu tijekom posebnog razdoblja upisa ako ispunjavate uvjete za dodatnu pomoć.
• Programi pomoći pacijentima (PAP). Oni se nude izravno putem farmaceutskih tvrtki. Možda imate pravo na popuste ili ne plaćate ništa za lijekove. Pitajte svog liječnika da li ispunjavate uvjete i želite li se upisati.
• Državni programi farmaceutske pomoći (SPAP). Ovi programi pomažu u plaćanju recepata i ostalim troškovima povezanim s drogama. Provjerite ima li vaša država plan i kvalificirate li se.

Pored ovih programa, postoje zagovaračke skupine i neprofitne organizacije koje pomažu u troškovima na recept. Također, prilikom prijave za dio D plana, pogledajte uštede troškova dostupne na temelju lijekova koje uzimate.

Koja je dob za ispunjavanje uvjeta za pokrivanje lijekova na recept u Medicareu?

Ispunjavate uvjete za pogodnosti lijekova na recept kada postanete podobni za Medicare. Za većinu ljudi ispunjavate uvjete 3 mjeseca prije ili 3 mjeseca nakon 65. rođendana.

Ako primate beneficije socijalnog osiguranja, ispunjavate uvjete za Medicare i automatski ćete biti upisani u dijelove A i B.

Koje su iznimke od uvjeta za pokrivanje lijekova na recept Medicare?

Postoji nekoliko iznimki od ispunjavanja uvjeta za Medicare. Ako imate ESRD, ispunjavate uvjete za Medicare prije nego što napunite 65 godina.

Također, ako ste primali uplate za socijalno osiguranje najmanje dvije godine, ispunjavate uvjete 3 mjeseca prije ili 3 mjeseca nakon 25. mjeseca primanja naknada. Također se možete upisati u dio D ili MA plan.

Važni rokovi za Medicare

• 1. siječnja - 31. ožujka. U to se vrijeme možete pridružiti Original Medicareu (dijelovi A i B), a za to vrijeme možete promijeniti ili odustati od planova Medicare Advantage s pokrivanjem dijela D.
• 1. travnja - 30. lipnja. Ako se tijekom ovog vremenskog okvira nikada niste upisali u dio D kad ste se pridružili Medicare dijelu A i B, možete se pridružiti jednom. Da biste promijenili plan ili odustali od D dijela nakon prvog puta, morate pričekati otvoreno razdoblje za upis u listopadu.
• 15. listopada – prosinca 7. Ovo je otvoreni upis za Medicare Dio D. U to se vrijeme svake godine možete pridružiti, promijeniti ili odustati od plana. Nove pogodnosti započinju u siječnju. Imajte na umu da Medicare dodaje kaznu od 1 posto sve dok imate Medicare ako nemate pokrivenost lijekovima i ako se ne pridružite dijelu D dijela u roku od 63 dana od vašeg razdoblja. Čak i s Medicare Advantage planovima, potreban vam je dio D plana.
• Oko vašeg 65. rođendana. Možete se pridružiti Medicare dijelu A i B i dodati dio D pokrivenosti od 3 mjeseca prije do 3 mjeseca nakon vašeg 65. rođendana. Ako primate beneficije socijalnog osiguranja, automatski ćete biti upisani u dio A i B kad navršite 65 godina. Trebat ćete dodati dio D ako nemate pokrivenost lijekovima iz drugog izvora poput poslodavca, VA, vaš sindikat ili drugi izvor.
• Posebni rok za upis. Ne morate se pridružiti Medicareu sa 65 godina ako imate pokriće od svog poslodavca ili drugih izvora. Pokrivenost mora biti barem jednako dobra kao i Original Medicare. Nakon što prestane pokrivenost, imate 8 mjeseci za prijavu u Medicare ili suočavanje s premijskim kaznama. To uključuje pokrivanje dijela D.

Također se možete prijaviti za pokrivanje dijela D ili promijeniti planove ako vaš plan više ne pruža pokrivanje, ako se preselite u područje u kojem vaš plan ne nudi pokriće, ispunjavate uvjete za dodatnu pomoć ili ako se primjenjuju druge posebne okolnosti.

Za poneti

Lijekovi na recept pokriveni su na nekoliko različitih načina Medicareom. Postoje tisuće planova iz dijela D i planovi Medicare Advantage koje možete odabrati, ovisno o tome gdje živite. Dijelovi A i B nude ograničeno pokrivanje recepata.

Odaberite najbolji plan na temelju lijekova koje uzimate i troškova iz vašeg džepa.

Da biste saznali više o pokrivanju lijekovima i određenim dijelovima, nazovite 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) ili posjetite Medicare.gov.

Također možete razgovarati s nekim u Državnom programu pomoći u zdravstvenom osiguranju (BROD) u vašoj državi.