Razumijevanje novog ograničenja cijena inzulina od 35 dolara za Medicare

Alan Arnfield nije tražio slavu, ali na kraju je dobio veliku pozornost novinara nakon što je nedavno bio dio priopćenja Bijele kuće o velikim promjenama u cijenama limita Medicare.

Njujorčanin s dijabetesom tipa 2 (T2D) u saveznoj državi New York kaže da je jednostavno odgovorio na e-mail tražeći komentar o korisnicima Medicare-a koji se bore priuštiti inzulin. To je dovelo do kratkog videozapisa koji se puštao tijekom brifinga predsjednika Donalda Trumpa u vrtu ruža 26. svibnja 2020. godine, kao dio najave novog ograničenja za copay inzulin od 35 dolara za određene planove Medicare-a koji počinju 2021. godine.

Bilo je puno uzbuđenja zbog ovog poteza koji je označio kraj rastućih cijena inzulina, što je za mnoge pacijente dovelo do krize, pa čak i do nekih smrtnih slučajeva. Ali naravno, ovo početno ograničenje cijena ograničeno je na određenu skupinu starijih osoba.

"Za mene na planu recepta dijela D Medicare-a to će rezultirati uštedom", kaže 68-godišnji Arnfield. Ali još uvijek je zabrinut zbog svoja dva odrasla sina koji žive s dijabetesom tipa 1 (T1D), a koji naravno ne ispunjavaju uvjete za ažurirani Medicare Part D Senior Model štednje.

„Dobro nam ide i ne idemo bez jela, ali skupo je i teško platiti moje lijekove za dijabetes poput inzulina. Ali imam pitanja i brinem se za sve ostale koji nemaju 65 godina. "

Istina je da sve nove politike koje je usvojila Medicare imaju tendenciju utjecati na planove privatnog osiguranja da slijede njihov primjer, ali još nije jasno može li se ili kada to dogoditi u ovom slučaju.

Faze pokrivanja Medicare-a

Složeni sustav pokrića Medicare može malo zbuniti neupućene. Sve je to pod okriljem centara za Medicare i Medicaid Services (CMS), a postoji više dijelova. Ono na što utječe ovaj nedavni razvoj troškova inzulina Medicare jest dio D. usmjeren na recept. Tu se inzulin obično uklapa - premda inzulin može biti obuhvaćen i dijelom B Medicare, koji uključuje uređaje za dijabetes, ali to je samo ako se inzulin pokriva zajedno s upotrebom inzulinske pumpe.

Ono što pacijenti plaćaju prema dijelu D Medicare-a razlikuje se ovisno o njihovom određenom planu, a mnogi imaju dopunske, sekundarne planove osiguranja koji utječu na ukupne troškove za koje su odgovorni. Ali u osnovi, postoje četiri glavne faze u D dijelu:

• Unaprijed odbitni iznos: Prije ispunjavanja godišnjeg odbitka, korisnik Medicare plaća 100 posto.
• Početna pokrivenost: Nakon što ispuni odbitnu franšizu, pacijent obično daje jednostavan dodatak po lijeku ili usluzi.
• Takozvana rupa za krafne (aka jaz pokrivenosti): Kad pacijent dosegne određeni prag ukupnih troškova lijekova (4.020 američkih dolara u 2020. godini), tada postaje odgovoran za 25 posto cijene lijeka do dostizanja sljedeće faze. Primjerice, ako boca inzulina košta 300 USD, a ako tijekom početnog razdoblja pokrića platite iznos od 20 USD koji plaćate, bit ćete odgovorni za plaćanje 75 USD tijekom razdoblja rupe za krafne.
• Katastrofalno: Na kraju, kad se dosegne viša granica, pacijent izlazi iz rupe za krafne u ono što je poznato kao „katastrofalno pokriće“, u kojem su lijekovi na recept pokriveni 100 posto. Većina pacijenata doseže ovu točku kasnije tijekom godine, općenito govoreći.

Ono što je najvažnije, ova nova kapa Medicare od 35 dolara utječe na sve ove faze pokrića, što znači da pacijenti neće biti dužni prvo platiti veliku franšizu ili često veće troškove tijekom faze "rupe za krafnu".

Ovaj grafikon iz CMS-a lijepo ga raščlanjuje:

Prema procjenama CMS-a, korisnici Medicarea koji koriste inzulin i pridruže se jednom od planova koji sudjeluju, mogli bi ostvariti prosječnu uštedu u džepu od 446 američkih dolara godišnje ili 66 posto.

Novo istraživanje nedavno objavljeno u New England Journal of Medicine o prosječnim godišnjim troškovima inzulina pokazuje da korisnici Medicare-a mogu uštedjeti još više.

Ova nova analiza podataka pokazuje da su korisnici "Medicarea" tijekom tipičnog plana dijelova D tijekom 2019. godine platili 1.140 USD za godinu. Usporedbe radi, prema novom modelu koji započinje 2021. godine, korisnici Medicarea neće plaćati više od 420 USD godišnjih troškova iz džepa za inzulin - ušteda od preko 700 USD godišnje samo na inzulinu.

Kako doći do ove nove Medicare uštede?

Ovo je važan dio: Ostvarivanje ove uštede nije automatski, već je neobavezno. Dakle, pacijenti trebaju obratiti pažnju i aktivno se odlučiti.

Ljudi će trebati odabrati jedan od novih „poboljšanih“ planova kako bi ostvarili uštedu, bilo da se radi o samostalnom planu lijekova na recept ili programu Medicare Advantage s neobaveznim pokrićem lijekova na recept. Ušteda na trošku inzulina nije uključena u Medicare-ove "osnovne" planove, koji obično ne uključuju najbolje pokriće ili ponude za uštedu na receptima, ali imaju nižu premiju.

U vrijeme objave 26. svibnja, ukupno 88 osiguravatelja pristalo je sudjelovati s ukupno 1.750 različitih mogućnosti pokrivanja lijekova.

CMS planira objaviti više detalja o premijama i troškovima za ove specifične planove Medicare počevši od rujna 2020., s konačnim informacijama o modelu uštede.

Korisnici će se moći upisati tijekom otvorenog razdoblja upisa na Medicare od 15. listopada 2020. do 7. prosinca 2020. Dio D u ovim planovima započet će 1. siječnja 2021. godine.

Tko za što plaća?

Tko se olabavljuje kako bi pokrio ove snižene cijene? Potrudili smo se to razbiti:

Trenutno sponzori plana D dijela (organizacije koje pružaju planove pokrića Medicare) mogu ponuditi lijekove na recept uz nižu podjelu troškova tijekom praznine u pokrivenosti krafne. No, sponzori moraju pokriti troškove koje bi obično plaćale farmaceutske tvrtke. Ti se troškovi često prenose na korisnike Medicare-a (pacijente) u obliku viših premija.

Ova nova politika donosi dvije značajne promjene:

1. Farmaceutske tvrtke - konkretno, Eli Lilly, Novo Nordisk i Sanofi kao proizvođači inzulina koji sudjeluju - mogu nastaviti plaćati popust u punoj pokrivenosti za proizvode, čak i ako plan D dijela D nudi nižu podjelu troškova.
2. Planovi iz Dijela D trebaju ograničiti troškove inzulina na 35 dolara za mjesečnu opskrbu primjenom povrata proizvođača.

S opterećenjem troškova prebačenim na proizvođače, oni će platiti dodatnih 250 milijuna dolara tijekom 5 godina ovog dobrovoljnog modela, prema CMS-u. Nakon tog petogodišnjeg razdoblja koje započinje 2021. godine, nije jasno što će se sljedeće dogoditi, ali CMS će vjerojatno ponovno procijeniti hoće li nastaviti s ovom politikom ili će uvesti promjene.

Izvršna direktorica Američkog udruženja za dijabetes Tracey Brown nazočila je predsjedničkoj objavi krajem svibnja, pohvalivši ovaj napor i napomenuvši da je to važan prvi korak, ali da treba učiniti još.

"Ovo je važan početak", rekla je. „Tijekom ovog nacionalnog izvanrednog stanja zbog COVID-19, pozivamo kreatore politike na državnoj i saveznoj razini da obustave sve podjele troškova za inzulin i druge lijekove. Nitko kome su potrebni lijekovi ne bi trebao biti prisiljen proći tijekom ove neviđene krize javnog zdravstva i ekonomske krize.

Ograničenja i posljedice

Medicare pokriva otprilike 46 milijuna ljudi ili 15 posto američke populacije. CMS ističe da 1 od 3 te osobe ima dijabetes, a više od 3,3 milijuna korisnika Medicare koristi barem jednu vrstu inzulina.

No, kao što je napomenuto, ovaj novi model namijenjen je samo malom broju tih ukupnih korisnika. Doista, iako je ova nova ponuda inzulina od 35 dolara izvrsna za neke ljude, postoje brojna ograničenja koja treba razmotriti.

Prvo, korisnici bi se mogli suočiti s višim premijama Medicare. CMS kaže da bi se kao rezultat toga mogle povećati premije za poboljšani plan, ali to ovisi o svakom sponzoru plana. Poboljšani samostalni planovi već imaju premije gotovo dvostruko veće od osnovnih planova - 57 USD mjesečno u odnosu na 31 USD mjesečno. Ako se to nastavi ili poveća, ovdje bi moglo nadoknaditi neke uštede na troškovima inzulina.

Povrh toga, ova analiza Zaklade obitelji Kaiser ističe da novi model plaćanja inzulina nije dostupan korisnicima Medicare koji već primaju subvencije s malim primanjima, što je većina onih koji imaju poboljšane planove.

Također je važno naglasiti da se ovaj novi model ne bavi pitanjem "ne-medicinske zamjene", u kojem planovi u osnovi prisiljavaju svoje članove da koriste određene marke lijekova iz poslovnih razloga. Početne informacije o ovom modelu ograničenja isplate od 35 dolara ukazuju na to da planovi koji sudjeluju nisu potrebni kako bi korisnicima Medicare ponudili izbor inzulina. To znači da bi pacijenti mogli biti prisiljeni mijenjati inzuline kako bi dobili ograničenje cijene ili se suočiti s većim troškovima ako ostanu na drugom inzulinu.

Također, ova nova politika usmjerena je na ljude starije od 65 godina. Medicare čini mali dio velike slike. Puno je više ljudi koji nisu na Medicareu i koji se bore priuštiti inzulin.

Ispitivanje voda

Imajte na umu da je ovo u određenom smislu pilot program. CMS kaže da će proučiti kako to funkcionira počevši od 2021. i utvrditi jesu li potrebne neke promjene kako vrijeme prolazi.

Administrator CMS-a Seema Verma također je rekao tijekom najave: „Ako bude dobro, proširit ćemo ovo na druge lijekove. Započinjemo s inzulinom, ali ovisno o napretku, razmotrit ćemo mogućnost pružanja ove fleksibilnosti proizvođačima i planovima s drugim lijekovima, ovisno o rezultatima. Mislimo da ovo stvara temelje i platformu za popravljanje stvari, nekih problema koje imamo u dijelu D dijela. "

Dobra vijest je da će, ako Medicare odluči nastaviti s ovim jeftinim inzulinom, privatne osiguravatelje možda slijediti njihov primjer.

Priča jednog čovjeka: očekivanja i brige

Arnfield, koji već desetljeće živi s dijabetesom tipa 2, optimističan je da će novi Senior štedni model za njega dovesti do uštede.

Općenito provjerava razinu glukoze nekoliko puta dnevno testom prsta, umjesto kontinuiranim monitorom glukoze (CGM), a sebe opisuje kao vrlo rezistentnog na inzulin. Uzima tri različita lijeka za dijabetes: inzulin Humalog tijekom obroka, dugotrajni inzulin Toujeo, kao i T2D oralni lijek Ozempic. Posljednji je najskuplji sa 195 dolara mjesečno, dok inzulini mogu prema njegovom trenutnom planu iznositi gotovo 100 dolara mjesečno.

Sve je to povrh njegove standardne franšize od 435 dolara, kao i mjesečne premije od 89 dolara koju plaća za svoj Medicare plan.

Smanjiti upola mjesečni trošak lijekova od 400 dolara bila bi značajna pomoć njegovoj obitelji, a da ne spominjemo mogućnost zaobilaženja standardne odbitke koja se obično veže za inzulin, kaže Arnfield.

"Teško je", kaže, posebno kada se radi o praznini pokrivenosti rupe za krafne koja donosi veće troškove.

Također mu nije strana šećerna bolest izvan vlastitog T2D, jer njegova dva sina žive s dijabetesom tipa 1: najstarijem, sada 44-godišnjaku, i najmlađem sada 19-godišnjaka dijagnosticirano je kao djeca. Potonji je trenutno na prvoj godini fakulteta na Medicaidu i Arnfield se brine zbog njega dok se kreće kroz visoko obrazovanje i ulazi u post-fakultetsku radnu snagu gdje će biti prisiljen platiti pretjerane troškove za inzulin.

Sada 68-godišnjak, Arnfield je proveo tri desetljeća radeći za IBM prije nego što se povukao 2015. i započeo novu karijeru u posredovanju u prometu nekretninama sa svojom suprugom, u saveznoj državi New York. Iako svoje prihode nastoje učiniti što stabilnijima, tržište nekretnina je nepredvidljivo.

“Trudimo se, ali je neizvjesno. Sa svojim skupim receptima, pitam se koliko dugo mogu pratiti svoju nekretninu. Sada radim 8 sati dnevno i ne mogu usporiti, iako bih to volio u nekom trenutku. Brinem se koliko dugo mogu držati korak ovim tempom i još uvijek si moći priuštiti sve. "

Što se tiče najave Bijele kuće, Arnfield je rekao da je primio e-poštu od Udruženja zrelih američkih građana (AMAC) tražeći priče članova o troškovima dijabetesa i cijenama inzulina. Odgovorio je i unovačio svog sina T1D-tehničara da mu pomogne u snimanju videozapisa od 30 sekundi.

Poslao je to i nije razmišljao puno više o tome - sve dok nije čuo da se Bijeloj kući svidio njegov video i da ga želi predstaviti u nadolazećoj najavi. Arnfield je uživao uživo gledati svojih "30 sekundi slave" i smije se kako je nakon toga dobivao poruke i pozive od ljudi iz korporativne Amerike s kojima nije razgovarao u svojim godinama.

Od najave, Arnfield je rekao da više nije čuo od Bijele kuće ili CMS-a o tome što očekivati ​​dalje. Sve ovo sigurno će ga natjerati da prouči svoje mogućnosti Medicare plana još pažljivije nego inače, nakon što otvoreni upis započne kasnije 2020. godine.

Čak i s ovom novom politikom za jeftiniji inzulin, i dalje je zabrinut zbog neodgovorenih pitanja: Kako će to utjecati na premije? I hoće li ljudi koji ne pripadaju Medicareu vidjeti veće cijene inzulina kao rezultat?

"Naravno, ovo je za mene jednako uštedi, ali specifično je za dio D ... postoji puno ljudi koji nemaju 65 godina, ali su u očajnom teskom položaju", rekao je. “Brinem za sve, uključujući mog sina koji je tip 1 na fakultetu.Što s njima? Ne možemo to izgubiti iz vida. "

Utjecaj na tržište

Oni na prvoj crti koji prodaju planove osiguranja Medicare korisnicima kažu da će nova kapacija za copay od 35 dolara pomoći, čak i uz svoja ograničenja.

Neprofitni SCAN zdravstveni plan, koji je usredotočen na starije osobe i jedan je od najvećih planova Medicare Advantage u zemlji, kaže da je ovaj novi model važan korak u dobrom smjeru za niže cijene lijekova na recept i troškove iz džepa. onih 65 i više godina. Gotovo 10 posto članova organizacije ima dijabetes i uzima inzulin, prema SCAN-ovoj glavnoj ljekarnici Sharon Jhawar. Kako CMS iznosi više detalja o poboljšanim planovima, SCAN planira plasirati ih na tržište i podijeliti detalje onima koji bi mogli biti zainteresirani.

U nacionalnom menadžeru pogodnosti ljekarni (PBM) AscellaHealth - koji nudi komercijalne usluge, usluge Medicare i Medicaid - predsjednica i izvršna direktorica Dea Belazi kaže da će to nekim pojedincima pružiti vrijedan novi izbor za uštedu novca.

"Postoji mogućnost da se ovi dodatni troškovi za planove odraze u višim premijama, ali zbog prirode koristi, početne premije za ove planove za 2021. godinu vjerojatno će biti konkurentne na tržištu", rekao je Belazi. "Potencijal leži u poboljšanom upravljanju dijabetesom i poboljšanoj pristupačnosti i pristupu inzulinu kako bi se smanjili ukupni troškovi zdravstvene zaštite korisnika i naknadne premije."

Popratna drama i kritika

Ova najava vijesti nije izmakla očima i kritikama, s obzirom na vrijeme u kojem živimo.

Za početak, neki ovo smatraju političkim manevrom predsjednika Trumpa, čiji je cilj dodvajanje glasova starijih prije predstojećih predsjedničkih izbora 2020. godine.

A tu su i dezinformacije koje je Trump propagirao svojim bizarnim komentarom: „Ne koristim inzulin. Trebam li biti? A? Nikad nisam razmišljao o tome. " Nema dokaza da je dijabetes dirnut ili da bi ikad trebao razmisliti o uzimanju inzulina, koji može biti smrtonosan za one koji ga ne trebaju.

U osnovi, omalovažavao je važnost ovog lijeka koji održava život, čineći da zvuči kao još jedan odabir načina života za zdravoumne ljude, poput odabira uzimanja vitamina. To potencijalno povećava stigmu i zbrku koja postoji oko dijabetesa u cijelom svijetu.

Te su margine nesretne, jer je na osnovnoj razini to prekretnica za ljude s dijabetesom: Ova promjena politike Medicare u vezi s cijenama inzulina velik je korak u pravom smjeru.