- Pisma odbijanja Medicare obavještavaju vas o uslugama koje neće biti pokrivene iz različitih razloga.
- Postoji nekoliko različitih vrsta pisama, ovisno o razlogu odbijanja.
- Pisma odbijanja trebala bi sadržavati informacije o načinu žalbe na odluku.
Primit ćete pismo odbijanja Medicare-a kada Medicare odbije pokriće usluge ili predmeta ili ako određena stavka više nije pokrivena. Dobit ćete i pismo s odbijenicom ako ste trenutno na skrbi i ako ste iscrpili svoje beneficije.
Nakon što primite pismo s odbijenicom, imate pravo žalbe na odluku Medicare-a. Žalbeni postupak varira ovisno o tome koji je dio vašeg pokrića Medicareom odbijen.
Pogledajmo bliže razloge zbog kojih biste mogli dobiti pismo s odbijenicom i korake koje odatle možete poduzeti.
Zašto sam dobio pismo odbijanja Medicare?
Medicare može izdati pisma odbijanja iz različitih razloga. Primjeri ovih razloga uključuju:
- Primili ste usluge koje vaš plan ne smatra medicinski potrebnima.
- Imate Medicare Advantage (Dio C) plan i otišli ste izvan mreže pružatelja usluga kako biste se zbrinuli.
- Formular vašeg lijeka na recept ne uključuje lijek koji vam je propisao liječnik.
- Dosegli ste ograničenje za broj dana u kojima ćete se moći zbrinjavati u kvalificiranim ustanovama za njegu.
Kad primite pismo odbijanja Medicare, ono obično uključuje određene informacije o načinu žalbe na odluku. Pojedinosti o žalbenom postupku prenijet ćemo kasnije u ovom članku.
Vrste pisama poricanja
Medicare vam može poslati nekoliko različitih vrsta pisama odbijanja. Ovdje ćemo razgovarati o nekoliko uobičajenih vrsta pisama koja biste mogli dobiti.
Generička obavijest ili obavijest o nepokrivanju Medicare-a
Primit ćete Obavijest o nepokrivanju Medicarea ako Medicare prestane pokrivati njegu koju pružate u ambulantnoj rehabilitacijskoj ustanovi, agenciji za kućno zdravlje ili kvalificiranoj njezi. Ponekad Medicare može obavijestiti liječnika koji vas zatim kontaktira. Morate biti obaviješteni najmanje 2 kalendarska dana prije završetka usluga.
Obavijest naprednog korisnika kvalificirane njege
Ovo pismo obavijestit će vas o nadolazećoj usluzi ili predmetu u kvalificiranoj njezi koji Medicare neće pokriti. U ovom slučaju, Medicare je ocijenio da usluga nije medicinski opravdana i potrebna. Usluga se također može smatrati skrbničkom (nije povezana s medicinom), što nije obuhvaćeno.
Ovu ćete obavijest možda dobiti i ako ste blizu sastanka ili prekoračenja dopuštenih dana prema dijelu Medicare A.
Obavijest korisnika naknade za uslugu
Ova se obavijest daje kada je Medicare uskratio usluge prema Dijelu B. Primjeri mogućih uskraćenih usluga i predmeta uključuju neke vrste terapije, medicinske potrepštine i laboratorijske testove koji se ne smatraju medicinski potrebnima.
Obavijest o uskraćivanju medicinskog pokrića (Integrirana obavijest o odbijanju)
Ova se obavijest odnosi na korisnike Medicare Advantage i Medicaid korisnika, zbog čega se naziva Integrirana obavijest o odbijanju. Može uskratiti pokriće u cijelosti ili djelomično ili vas obavijestiti da Medicare ukida ili smanjuje prethodno odobreni tečaj liječenja.
SavjetAko vam bilo koji dio vašeg pisma o odbijanju ikad bude nejasan, možete nazvati Medicare na broj 1-800-MEDICARE ili kontaktirati svoje osiguravajuće društvo za više informacija.
Kako mogu podnijeti žalbu?
Ako smatrate da je Medicare pogriješio uskrativši pokriće, imate pravo žalbe na odluku. Primjeri kada biste se mogli žaliti uključuju odbijeni zahtjev za uslugu, lijek na recept, test ili postupak za koji smatrate da je medicinski neophodan.
Način podnošenja žalbe često ovisi o tome pod kojim dijelom Medicare-a spada zahtjev. Evo kratkog vodiča o tome kada i kako podnijeti zahtjev:
Ako imate Medicare Dio C i niste zadovoljni kako se vaš plan odnosio prema vama tijekom žalbenog postupka, možete podnijeti žalbu (žalbu) svom državnom programu pomoći u zdravstvenom osiguranju.
Pažljivo pročitajte postupak žalbi na svoj plan. Vaše pismo s odbijenicom obično uključuje informacije ili čak obrazac koji možete koristiti za podnošenje žalbe. U potpunosti ispunite obrazac, uključujući svoj telefonski broj i potpišite svoje ime.
Zamolite svog liječnika da vam pomogne u žalbi. Vaš davatelj usluga može pružiti izjavu o tome zašto je postupak, test, predmet, liječenje ili lijek medicinski neophodan. Dobavljač medicinske opreme može po potrebi poslati slično pismo.
Što još mogu učiniti?
Nakon što primite pismo odbijanja za Medicare i odlučite se na njega žaliti, obično će proći kroz pet koraka. To uključuje:
- Razina 1: redeterminacija (žalba) iz vašeg plana
- Razina 2: pregled od strane neovisnog tijela za pregled
- Razina 3: pregled Ureda za rasprave i žalbe Medicare
- Razina 4: pregled Žalbenog vijeća Medicare
- Razina 5: sudska revizija od strane federalnog okružnog suda (obično mora biti zahtjev koji premašuje minimalni iznos u dolarima, što je 1.670 USD za 2020. godinu)
Vrlo je važno pažljivo pročitati i razumjeti svoje pismo odbijanja kako biste izbjegli daljnja odbijanja u žalbenom postupku. Također možete poduzeti druge radnje koje će vam pomoći da to postignete:
- Pročitajte pravila plana kako biste bili sigurni da ih pravilno slijedite.
- Prikupite što više podrške od pružatelja usluga ili drugog ključnog medicinskog osoblja kako biste poduprli svoj zahtjev.
- Ispunite svaki obrazac što je moguće pažljivije i točnije. Ako je potrebno, zamolite drugu osobu da vam pomogne oko zahtjeva.
U budućnosti možete izbjeći uskraćivanje pokrića tako što ćete zatražiti prethodnu autorizaciju od svog osiguravajućeg društva ili Medicare-a.
Za poneti
- Možda ćete dobiti pismo odbijanja Medicare ako se ne pridržavate pravila plana ili ako su vaše pogodnosti istekle.
- Pismo odbijanja obično uključuje informacije o načinu žalbe na odluku.
- Žalba na odluku što je brže moguće i sa što više dodatnih podataka može pomoći da se odluka poništi.
.jpg)
