Vodič vašeg zdravstvenog osiguranja za dijabetes

Suočavanje sa osiguranjem jedna je od najvećih glavobolja života s kroničnom bolešću poput dijabetesa.

Ovih dana još više nervira sva politička naprijed-natrag u vezi sa zdravstvenom politikom, ostavljajući ljude s "već postojećim uvjetima" nesigurnima kako će to utjecati na našu pokrivenost.

S otvorenim nacionalnim razdobljem upisa koje je otvoreno za Medicare između listopada i prosinca i mnogih polica osiguranja zasnovanih na poslodavcima, ovo je ključno vrijeme za mnoge od nas da donosimo odluke o osiguranju. I to nije nikakav izlet koji pokušava pregledati mogućnosti ... mi znamo.

Da bismo vam pružili pomoć, sastavili smo sljedeći popis savjeta kako dobiti zadovoljstvo od osiguravajućeg društva - stvari koje vam često ne govore, ali ih je važno znati kad imate posla s njima. Uključili smo mudrost nekih ključnih zagovornika dijabetesa.

Imajte na umu da postoji stotine različitih kombinacija paketa, tako da se pravilo "vaše osiguranje može razlikovati" uvijek odnosi na detalje pokrića.

Kretanje labirintom Medicare

Počnimo s Medicareom, koji je najčešći plan za ljude u dobi od 65 godina i starije, kao i one s određenim zdravstvenim stanjima.

Medicare može biti prilično kompliciran. To je u osnovi skup vladinih programa za odrasle 65 i više godina. Čak i ako još niste u dobi Medicare-a, presudno je važno da ljudi s kroničnim zdravstvenim stanjima uzmu u obzir ono što pokrivaju Medicare i Medicaid (kojima upravljaju Centri za usluge Medicare & Medicaid ili CMS).

Te politike postavljaju mjerilo za ono što će privatni platitelji raditi u budućnosti. Izreka je: "Kako ide Medicare, tako idu i privatni platitelji."

Također je ključno obratiti pozornost na Medicare jer svi mi danas živimo u našim zlatnim godinama i na kraju ćemo biti u njihovoj nadležnosti.

Složeni sustav pokrića Medicare može prilično zbuniti neupućene. Sve je pod kišobranom CMS-a, a u prilogu je više dijelova s ​​pripadajućim slovima:

• Dio A odnosi se na bolničke i srodne usluge, poput njege ili hospicijske njege.
• Dio B je za medicinski potrebne i preventivne usluge i zdravstveno osiguranje, poput laboratorijskih testova za dijagnozu ili liječenje. Ovo je također odjeljak u kojem je obuhvaćeno nešto inzulina ako korisnik koristi inzulinsku pumpu za isporuku.
• Dio D odnosi se na pokrivanje lijekova na recept.

To su tri glavna dijela Medicare, ali tu je i Dio C ili Medicare Advantage, koji pruža privatni prijevoznik osiguranja. Dio C obuhvaća sve iste usluge kao i izvorno pokriće Medicare (dijelovi A i B), kao i neke dodatne pogodnosti.

Nemaju svi Advantage plan, a kao i sve u zemlji osiguranja, pojedinosti o vašem pokrivanju Medicare planom mogu se razlikovati.

Savjeti koje treba znati za Medicare s dijabetesom

"Kad bih mogla razgovarati sa svakom osobom s Medicareom koja živi s dijabetesom, toplo bih im preporučila da godišnje provjeravaju troškove lijekova", kaže Greta Parker, brokerska osiguranja u Kaliforniji koja ima mladu kćer s dijabetesom tipa 1.

"Plan koji će možda biti sjajan u 2020. godini, može biti upravo suprotan za 2021. To vrijedi za ljude koji imaju sve vrste različitih planova pokrića Medicare", kaže ona.

Parker ima nekoliko ključnih savjeta za one koji istražuju pokrivenost Medicareom:

Troškovi lijekova. Pitajte o punoj cijeni određenog lijeka. Prodavači Medicare često navode samo djelomični odbitni trošak ili plaćanje, umjesto punog troška za godinu i ostatka lijekova koje možda uzimaju.

Preferirane ljekarne. Medicare Advantage ili samostalni dijelovi D-a preferiraju ljekarne, ali većina ljudi s dijabetesom (OSI) ne obraća pažnju na to. Drže se vlastitih ljekarni.

Ne shvaćaju da im preferirane ljekarne obično nude jeftinija plaćanja uz suosiguranje i niže maloprodajne troškove za lijekove bez recepta.

"Najbolje je da se ne vežete previše za svoju ljekarnu", kaže Parker.

Uređaji za dijabetes. Pokrivenost inzulinskim pumpama i kontinuiranim monitorima glukoze (CGM) može biti teško dobiti za korisnike Medicare-a, jer ponekad ovisi o tome živi li osoba s dijabetesom tipa 1 ili tipa 2 i koristi li se inzulin.

Kada se inzulin koristi u uređaju, obuhvaćen je Medicare dijelom B u kategoriji trajne medicinske opreme (DME), što olakšava dobivanje pokrivenosti za uređaje.

Medicare kapa za inzulin u iznosu od 35 USD

Način na koji pacijenti plaćaju inzulin u skladu s dijelom D Medicare razlikuje se ovisno o njihovom određenom planu. Također, mnogi ljudi imaju planove dopunskog, sekundarnog osiguranja koji utječu na ukupne troškove za koje su odgovorni.

No, važno je znati novi model seniorske štednje najavljen u ožujku 2020., koji će stupiti na snagu za planove 2021. godine.

Ova nova kapa za plaćanje inzulina od 35 dolara Medicare utječe na sve faze pokrića iz Dijela D, što znači da pacijenti neće morati prvo platiti veliku odbitku ili često veće troškove koji se tradicionalno naplaćuju u različitim fazama tijekom godine.

Imajte na umu da postizanje ove uštede nije automatsko, već je neobavezno. Dakle, osobe s invaliditetom moraju obratiti pažnju i aktivno se uključiti.

Prilikom prijave za pokriće, članovi Medicarea trebaju odabrati jedan od novih "poboljšanih" planova kako bi ostvarili uštedu, bilo da se radi o samostalnom planu lijekova na recept ili programu Medicare Advantage s neobaveznim pokrićem lijekova na recept.

Također imajte na umu da ušteda na trošku inzulina nije uključena u Medicare-ove "osnovne" planove, koji obično ne uključuju najbolje pokriće ili ponude za uštedu na receptima, ali imaju nižu premiju.

Do danas je više od 80 osiguravatelja pristalo sudjelovati s ukupno 1.750 različitih mogućnosti pokrivanja lijekova. Da biste vidjeli koji se planovi nalaze na brodu i koji su dostupni inzulini, pogledajte ovu proračunsku tablicu planova koji sudjeluju u sastavljanju CMS inovacijskog centra.

Američko udruženje za dijabetes (ADA) pohvalilo je ovu kapu za plaćanje inzulina od 35 dolara Medicare-a kao koristan korak naprijed koji bi mogao postaviti temelje za širu, sveobuhvatnu promjenu politike na saveznoj razini.

"Iako je u cijeloj zemlji 13 država donijelo zakone o ograničenju plaćanja, ovo je najistaknutija demonstracija o toj temi na saveznoj razini", rekla je ADA-ina potpredsjednica Federalne politike plaćanja Laura Friedman.

"Ako CMS iz godine u godinu može pokazati značajne stope sudjelovanja među planovima i dodatne uštede za korisnike Medicarea, koji između ostalog uzimaju inzulin, tada CMS može predložiti da se u donošenju pravila trošak inzulina ograniči na 35 dolara mjesečno."

Više pomoći u razumijevanju Medicare stvari

Sve to može biti puno za uzeti, a to su složene stvari.

Sve detalje o Medicare-u od 35 dolara za inzulinsku kapu možete pročitati u našem vodiču DiabetesMine.

Također smo oduševljeni kada se pojavljuju brojni resursi zajednice koji pomažu osobama s invaliditetom da razumiju svoje izbore za Medicare, uključujući ovaj detaljni vodič za one koji prelaze na Medicare od naših prijatelja na diaTribeu.

Za pojedince znatiželjne o mogućnostima plana u njihovoj državi, posjetite alat za pronalaženje plana na Medicare.gov kako biste potražili opcije plana. Alat za pronalaženje plana uključuje filtar za "uštedu inzulina" koji pomaže korisnicima u identificiranju planova koji nude ograničene troškove inzulina iz džepa.

Savjeti za rad s privatnim zdravstvenim osiguravateljima

Otprilike polovica radne snage u Americi ima zdravstveno osiguranje od velikih privatnih osiguravatelja. Zapravo više od 50 posto osiguranika u Sjedinjenim Državama pokriva planove koje nudi poslodavac, a detalji o njima uvelike se razlikuju.

Tijekom otvorenog upisa - ili bilo kad uistinu - može biti prilično dosadan posao pokušati razvrstati način na koji vaše pokriće djeluje u pogledu odbitka, plaćanja, povlastica za lijekove i još mnogo toga.

Evo nekoliko stvari koje možete učiniti kao OSI kako biste osigurali da dobijete ono što vam treba za njegu dijabetesa:

Pretražite na mreži. Ovo zvuči nimalo pametno, ali često možete pronaći internetske medicinske police osiguravajućih društava za određeni lijek, uređaj ili terapiju samo guglanjem. Potražite jezik u kojem se navode kriteriji koje koriste za utvrđivanje ispunjavate li uvjete i pokrivate li ih.

Kao neliječnik, naravno, nećete imati pristup portalu "jedini liječnik" na web mjestu vašeg platitelja.

Kada upotrebljavate Google, samo upišite ime svog uplatitelja (Aetna, BCBS Virginia itd.), Naziv kategorije liječenja (potkožna infuzija inzulina, inzulinska pumpa, kontinuirani monitor glukoze, SGLT-2, itd.) I riječi „ medicinska politika «.

Pogledajte što iskače. Otkrili smo da ćete 2020. obično dosegnuti određena pravila na prvoj stranici rezultata.

Pitajte tri puta, a zatim tražite nadzornika. Kada imate važno pitanje, velika je vjerojatnost da ćete na kraju nazvati osiguravajuće društvo najmanje tri puta i dobiti tri različita odgovora - ponekad čak i od iste osobe.

Platitelji često imaju različite razine pristupa evidencijama za različite ljude u njihovoj korisničkoj službi i drugim odjelima. Dakle, predstavnik s kojim razgovarate možda nije samo neupućen ili neuhvatljiv, možda neće moći vidjeti sve bilješke i različite zaslone u vašoj datoteci.

Budite asertivni i inzistirajte na povećanju lanca vlasti kako biste razgovarali s nekim tko ima pristup svim relevantnim informacijama i moći odlučivanja koje su vam potrebne.

Objavite to. Ne dobivate odgovore ili uslugu za koju smatrate da biste trebali? Upotrijebite društvene medije kako biste izrazili svoje zamjerke. Većina osiguravatelja i distributera imaju Twitter račune (na primjer @BlueShieldCA), pa Google njihov Twitter obrađuje i zatim objavljuje neke bilješke o vašem iskustvu.

Možda ćete se iznenaditi koliko brzo to privlači pažnju, provlačeći vaš slučaj od odjeljenja za korisničku službu platitelja do njihove marketinške, pa čak i izvršne razine.

Ne bojte se pisati izravno glavnim honcima, uključujući CMO ili CEO. To također može dobiti brzu pozornost.

Dokaži. Znajte ulazeći da ćete morati pokazati dokaz za sve. Ako šest puta dnevno testirate šećer u krvi i trebaju vam odgovarajuće test trake mjesečno, radije imajte zapisnike ispitivanja glukoze ili preuzete podatke koji pokazuju da stvarno često testirate.

Pokušavate dobiti pokriće za CGM? Bolje budite sigurni da imate povijest svojih najviših i najnižih razina kako biste dokazali potrebu za ovim skupim uređajem. Obavezno surađujte sa svojim liječnikom kako bi svi papiri bili na mjestu prije vašeg zahtjeva. To također pomaže u žalbi kada pokušate poništiti odluku na temelju vlastitih kriterija platitelja.

Da, imate dijabetes. Vjerovali ili ne, možda ćete čak morati pružiti dokaze o ovom osnovnom pojmu, što možete učiniti samo praćenjem posjeta liječniku, evidencijama podataka o dijabetesu, a u slučaju dijabetesa tipa 1, testom C-peptida koji pokazuje da vaš tijelo ne proizvodi inzulin.

Pratite bilješke svog liječnika. Važno je dobiti pristup bilješkama svog liječnika kao dio svog arsenala dokaza, jer danas osiguravatelji često traže od pacijenata da dostave dokumentaciju koja pokazuje da zapravo redovito odlaze liječniku.

Mentalitet je: "Zašto bismo vam dali skupi uređaj ako čak ni redovito ne posjećujete svog liječnika?" Svakako zatražite od liječnika da bilježi obilne bilješke o svim epizodama s niskim šećerom u krvi koje imate, jer to također može pokazati buduću potrebu za dobivanjem ili održavanjem D-uređaja koji želite.

Pronađite zdravstvenog zagovornika. Osiguravajuća društva često zapošljavaju vlastite specijalizirane "odvjetnike za zdravstvo" čiji je posao proći kroz vašu evidenciju i zagovarati vas (na primjer, Plavi križ Michigana).

Nikad ne škodi imati više ljudi koji će vas podržati, posebno netko tko radi u unutrašnjosti tvrtke u kojoj lobirate. Stoga svakako pitajte o uslugama odvjetnika za zdravstvenu zaštitu vašeg platitelja.

Kako se žaliti na odbijanje osiguranja

Osiguravajuća društva vole uskraćivati ​​odbijanja šteta jer znaju da je to veliko odvraćanje. Očekuju da će većina ljudi jednostavno prihvatiti odbijanje i preskočiti liječenje ili platiti iz svog džepa.

No, Vladin ured za odgovornost (GAO) 2011. godine procijenio je da je "39 do 59 posto žalbi rezultiralo poništavanjem prvobitnog uskraćivanja osiguranja od strane osiguravatelja."

Ako se odlučite na žalbu, budite sigurni da su vaši liječnici uključeni u postupak s vama jer osiguravajuća društva očekuju da će se tijekom žalbenog postupka uglavnom baviti našim liječnicima, a ne izravno s pacijentima.

Evo nekoliko važnih stvari koje treba znati o žalbenom postupku:

• Recenzija "Peer to peer". Unutar određenog vremenskog razdoblja tijekom žalbenog postupka, vaš liječnik može zatražiti stručnu provjeru, što znači da može nazvati i razgovarati s kolegom liječnikom
  u osiguravajućem društvu kako bi razgovarali o medicinskoj potrebi.

• Izuzeci u liječenju. Ako je problem s kojim ste suočeni što vaše liječenje više nije na popisu formulara (pokriveni predmeti) vaše ljekarne, poslodavca ili plana osiguranja, imate sličan pribježište. Vaš se liječnik može žaliti za iznimku "kontinuiteta terapije", koja se može primijeniti i na izvanmrežnog liječnika kojeg biste možda željeli posjetiti. Ako isprobate pokrivenu alternativu (poput generičkog lijeka) i imate negativnu reakciju, možda ćete imati jači argument za kontinuitet terapije.

• Ispričajte svoju priču. Osobni računi čine razliku, pogotovo ako ih je dao vaš liječnik. Napišite pismo u kojem objašnjavate zašto vam je toliko važno testirati glukozu mnogo više puta dnevno od tipičnih 3 trake dnevno koje žele pokriti. Ili objasnite sa stajališta kvalitete života zašto bi osiguravatelj trebao plaćati lijek s robnom markom umjesto generičkog ili drugog lijeka. U idealnom bi slučaju to bilo uz pristanak vašeg liječnika da alternativa nije "medicinski ekvivalentna" na što osiguravajuće društvo može inzistirati. Ako je problem CGM, opišite kako najniži nivoi glukoze i / ili nesvjesnost o hipoglikemiji utječu na vaše zdravlje i dobrobit.

Neki su zdravstveni radnici također objavili prijedloge za isprobavanje "medicinskog haka" pozivanja vašeg osiguravajućeg društva i traženja podataka o njihovim pravilima privatnosti o HIPAA (Zakon o prenosivosti i odgovornosti u zdravstvenom osiguranju).

Ideja je da se većina osiguravajućih društava odluči jednostavno pokriti troškove odbijenog zahtjeva, umjesto da moraju kopati i osigurati složene papire kako bi se zaštitile od mogućih pravnih radnji.

Ostale korisne informacije o navigaciji postupkom zdravstvenog osiguranja kada imate dijabetes možete pronaći u mrežnim vodičima JDRF-a i ADA-e.

Ne-medicinsko prebacivanje

Ako imate dijabetes, sigurno ste čuli za ogromno pitanje "ne-medicinske zamjene", a to je kada osiguravajuće društvo zamijeni pokrivenu marku lijekova ili liječenja bez pristanka vas ili vašeg liječnika iz vlastitih financijskih razloga.

To može značiti da su članovi njihovog zdravstvenog plana prisiljeni platiti veći iznos plaćanja ili čak puni trošak iz džepa za sada "nepoželjnu" marku lijekova.

To se sve češće događa na lijekovima za dijabetes i na uređajima, što su mnogi od nas izdržali tijekom godina pokrivajući test trake za glukozu.

Srećom, postoje sve veći resursi koji pomažu osobama s invaliditetom da se usredotoče na fokus „Prevladava prevladavanje“, što znači da odlučivanje ostaje između liječnika i pacijenata, umjesto osiguravatelja ili trećih strana usmjerenih na troškove.

Inicijativa predvođena neprofitnom, sponzoriranom industrijom Zajednicom za politiku dijabetesa, koju podržavaju brojne organizacije za dijabetes i ljudi iz industrije, radi na rješavanju ovog problema i na državnoj i na nacionalnoj razini.

Pogledajte ovaj mrežni videozapis i resurs da biste saznali više.

Poanta

Navigacija zdravstvenim osiguranjem ogroman je posao koji se ponekad može osjećati kao pola uspjeha u životu s dijabetesom.

Da biste bili informirani kao OSI, važno je pripaziti na Medicare, koji prednjači u donošenju odluka i neizbježno će jednog dana postati vaše osiguravatelj s godinama.

Ako ste privatno osigurani, budite spremni za borbu za ono što vam treba.

Biti siguran u:

• blisko se surađujte sa svojim liječnikom,
• voditi detaljnu evidenciju i
• ne odstupajte lako ako vam uskrate što trebate.