Početkom 2000-ih, kada su postojala samo dva psihijatra koji su opsluživali preko 12 milijuna ljudi, Zimbabve je morao biti kreativan u liječenju depresije. Sada se jedna svijetla ideja - Klupa prijateljstva - širi nadaleko.
Dixon Chibanda proveo je više vremena s Ericom nego većina njegovih ostalih pacijenata. Nisu njezini problemi bili ozbiljniji od drugih - bila je samo jedna od tisuća žena u srednjim 20-ima s depresijom u Zimbabveu. Bilo je to zato što je prešla više od 160 kilometara da bi ga upoznala.
Erica je živjela u zabačenom selu smještenom u gorju istočnog Zimbabvea, uz granicu s Mozambikom. Koliba njezine obitelji sa slamnatim krovom bila je okružena planinama. Sklonili su se klamericama poput kukuruza i držali kokoši, koze i goveda, prodajući višak mlijeka i jaja na lokalnoj tržnici.
Erica je položila ispite u školi, ali nije uspjela naći posao. Njezina je obitelj, mislila je, željela da samo ona pronađe muža. Njima je uloga žene trebala biti žena i majka. Pitala se koja bi mogla biti cijena njezine mladenke. Krava? Nekoliko koza? Kako se ispostavilo, muškarac za kojeg se nadala da će se udati izabrao je drugu ženu. Erica se osjećala potpuno bezvrijedno.
Počela je previše razmišljati o svojim problemima. Iznova i iznova, misli su joj se vrtjele glavom i počele zamagljivati svijet oko sebe. U budućnosti nije mogla vidjeti pozitivnost.
S obzirom na važnost koju bi Erica imala u Chibandinoj budućnosti, moglo bi se reći da je njihov susret bio sudbinom. U istini, to je bio samo plod izuzetno visokih izgleda. U to vrijeme, 2004. godine, u cijelom Zimbabveu, zemlji s preko 12,5 milijuna ljudi, radila su samo dva psihijatra koja su radila u javnom zdravstvu. Oboje su imali sjedište u Harareu, glavnom gradu.
Za razliku od svojih opsjedanih kolega iz centralne bolnice Harare, Chibanda se ležerno odjenuo u majicu, traperice i trenirke za trčanje. Nakon što je završio psihijatrijsku obuku na Sveučilištu u Zimbabveu, pronašao je posao kao putujući savjetnik za Svjetsku zdravstvenu organizaciju.Dok je uvodio novo zakonodavstvo o mentalnom zdravlju širom subsaharske Afrike, sanjao je o tome da se nastani u Harareu i otvori privatnu ordinaciju - cilj je, kako kaže, većini zimbabvejskih liječnika kada su se specijalizirali.
Erica i Chibanda sastajali su se svakog mjeseca otprilike godinu dana, sjedeći jedno nasuprot drugome u malom uredu u prizemnoj bolničkoj zgradi. Erici je propisao staromodni antidepresiv nazvan amitriptilin. Iako je dolazilo s nizom nuspojava - suha usta, zatvor, vrtoglavica - oni bi s vremenom vjerojatno izblijedjeli. Nakon otprilike mjesec dana, nadao se Chibanda, Erica bi se mogla bolje nositi s poteškoćama kod kuće u gorju.
Neke životne događaje, bez obzira koliko ozbiljni bili, možete prevladati kada se dogode jedan po jedan ili u malom broju. Ali u kombinaciji, mogu snježne grude i postati nešto posve opasnije.
Za Ericu je to bilo smrtonosno. Oduzela si je život 2005. godine.
Danas procjenjuje da 322 milijuna ljudi širom svijeta živi s depresijom, većina u nezapadnim zemljama. To je vodeći uzrok invaliditeta, sudeći prema tome koliko godina je 'izgubljeno' zbog neke bolesti, no ipak samo mali postotak ljudi s tom bolešću prima liječenje koje dokazano pomaže.
U zemljama s niskim prihodima, poput Zimbabvea, preko 90 posto ljudi nema pristup govornim terapijama temeljenim na dokazima ili modernim antidepresivima. Procjene se razlikuju, ali čak i u zemljama s visokim dohotkom, poput Velike Britanije, neka istraživanja pokazuju da se oko dvije trećine ljudi s depresijom ne liječi.
Kao što je svojedobno rekao Shekhar Saxena, direktor Odjela za mentalno zdravlje i zlouporabu supstanci pri Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji: "Što se tiče mentalnog zdravlja, svi smo mi zemlje u razvoju."
Preko desetljeća kasnije, Ericin život i smrt nalaze se ispred Chibandinog uma. "Izgubio sam popriličan broj pacijenata samoubojstvom - to je normalno", kaže. "Ali s Ericom sam se osjećao kao da nisam učinio sve što sam mogao."
Ubrzo nakon njene smrti, Chibandini planovi preokrenuti su im na glavi. Umjesto da otvori vlastitu privatnu ordinaciju - ulogu koja bi u određenoj mjeri ograničila njegove usluge na bogate - osnovao je projekt čiji je cilj pružanje zaštite mentalnog zdravlja najugroženijim zajednicama u Harareu.
"Postoje milijuni ljudi poput Erice", kaže Chibanda.
Tijekom svog psihijatrijskog treninga u londonskoj bolnici Maudsley krajem 1980-ih, Melanie Abas suočila se s nekim od najtežih poznatih oblika depresije. "Jedva su jeli, gotovo se nisu micali, gotovo nisu govorili", kaže Abas, sada viša predavačica iz međunarodnog mentalnog zdravlja na King's Collegeu u Londonu, o svojim pacijentima. "[Oni] nisu mogli vidjeti smisao u životu", kaže ona. "Apsolutno, potpuno ravno i beznadno."
Bilo koji tretman koji bi mogao ukloniti ovaj oblik bolesti bio bi spas. Posjećujući svoje domove i liječnike opće prakse, Abas se pobrinuo da takvi pacijenti uzimaju svoj recept antidepresiva dovoljno dugo da stupe na snagu.
Surađujući s Raymondom Levyem, stručnjakom za kasnu depresiju u bolnici Maudsley, Abas je otkrio da čak i najotporniji slučajevi mogu reagirati ako ljudi dulje dobiju prave lijekove u ispravnoj dozi. Kad je ovaj pokušaj propao, imala je posljednju mogućnost: elektrokonvulzivna terapija (ECT). Iako je mnogo zloćudan, ECT je nevjerojatno učinkovita opcija za mali broj kritično bolesnih pacijenata.
"To mi je dalo puno ranog samopouzdanja", kaže Abas. "Depresija je bila nešto što se moglo liječiti sve dok ste ustrajali."
1990. Abas je prihvatio istraživačku poziciju na medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zimbabveu i preselio se u Harare. Za razliku od danas, zemlja je imala vlastitu valutu, zimbabveanski dolar. Gospodarstvo je bilo stabilno. Hiperinflacija i novčani koferi koji su joj bili potrebni bili su udaljeni više od deset godina. Harare je dobio nadimak Sunshine City.
Činilo se da se pozitivnost odražava na umove ljudi koji su tamo živjeli. Istraživanje grada Harare izvijestilo je da je manje od 1 na svakih 4000 pacijenata (0,001 posto) koji su posjetili ambulantni odjel imao depresiju. "U seoskim klinikama broj dijagnosticiranih kao depresivan još je uvijek manji", napisao je Abas 1994. godine.
Za usporedbu, oko 9 posto žena u londonskom Camberwellu bilo je depresivno. U osnovi, Abas se preselio iz grada u kojem je prevladavala depresija u onaj u kojemu je - očito - bilo toliko rijetko da se jedva i primijetilo.
Ti se podaci čvrsto uklapaju u teoretsko okruženje 20. stoljeća. Rečeno je da je depresija zapadnjačka bolest, proizvod civilizacije. Nije ga pronađen, recimo, u gorju Zimbabvea ili na obali jezera Victoria.
1953. John Carothers, kolonijalni psihijatar, koji je prethodno radio u mentalnoj bolnici Mathari u Nairobiju u Keniji, objavio je izvještaj za Svjetsku zdravstvenu organizaciju tvrdeći upravo ovo. Citirao je nekoliko autora koji su afričku psihologiju uspoređivali s dječjom i nezrelošću. A u ranijem radu usporedio je "afrički um" s europskim mozgom koji je bio podvrgnut lobotomiji.
Biološki je, smatrao je, njegovi pacijenti jednako nerazvijeni kao i zemlje u kojima žive. Bile su to karikature primitivnih ljudi u miru s prirodom, nastanjeni u fascinantnom svijetu halucinacija i vračara.
Thomas Adeoye Lambo, vodeći psihijatar i pripadnik naroda Joruba na jugu Nigerije, napisao je da Carothersove studije nisu ništa drugo nego "glorificirani pseudo-znanstveni romani ili anegdote sa suptilnom rasnom predrasudom". Sadrže toliko praznina i nedosljednosti, dodao je, "da ih se više ne može ozbiljno predstaviti kao vrijedna zapažanja znanstvenih zasluga".
Unatoč tome, pogledi poput Carothersovih odzvanjali su tijekom desetljeća kolonijalizma, postajući toliko uobičajeni da su se smatrali donekle truizmom.
"Sama ideja da bi ljudi u crnoj afričkoj naciji mogli ili trebati psihijatriju zapadnog stila ili bi joj koristili ozbiljno je uznemirila većinu mojih engleskih kolega", napisao je jedan psihijatar sa sjedištem u Bocvani. "Stalno su govorili ili implicirali:" Ali sigurno nisu poput nas? To je navala modernog života, buka, vreva, kaos, napetost, brzina, stres koji nas sve izluđuje: bez njih život bi bio prekrasan. '"
Čak i ako je depresija bila prisutna u takvim populacijama, smatralo se da se izražava fizičkim pritužbama, fenomen poznat kao somatising. Baš kao što je plač fizički izraz tuge, glavobolja i bol u srcu mogu nastati iz temeljne - 'maskirane' - depresije.
Zgodna metafora modernosti, depresija je postala samo još jedna podjela između kolonizatora i koloniziranih.
Abas je, sa svojim iskustvom u robusnim kliničkim ispitivanjima, držao takva antropološka gledišta na dohvat ruke. U Harareu joj je, kaže, njena otvorenost omogućila da se bavi svojim poslom nezamućena prošlim mišljenjima.
1991. i 1992. Abas, njezin suprug i kolega Jeremy Broadhead i tim lokalnih medicinskih sestara i socijalnih radnika posjetili su 200 domaćinstava u Glen Norahu, okrugu s niskim prihodima i gustoćom na jugu Hararea. Kontaktirali su čelnike crkava, službenike stambenih zgrada, tradicionalne iscjelitelje i druge lokalne organizacije, stekavši njihovo povjerenje i njihovo dopuštenje za razgovor s velikim brojem stanovnika.
Iako nije postojala ekvivalentna riječ za depresiju u Shoni, najčešćem jeziku u Zimbabveu, Abas je otkrio da postoje lokalni idiomi koji kao da opisuju iste simptome.
Kroz razgovore s tradicionalnim iscjeliteljima i lokalnim zdravstvenim radnicima, njezin je tim to ustanovio kufungisisa, ili ‘previše razmišljanja’, bio je najčešći opisnik emocionalne nevolje. Ovo je vrlo slično engleskoj riječi 'rumination' koja opisuje negativne misaone obrasce koji često leže u srži depresije i tjeskobe. (Ponekad se dijagnosticiraju zajedno pod krovnim pojmom "uobičajeni mentalni poremećaji" ili CMD, depresija i anksioznost često se doživljavaju zajedno.)
"Iako su se svi [socioekonomski] uvjeti razlikovali", kaže Abas, "vidio sam ono što sam prepoznao kao prilično klasičnu depresiju."
Koristeći pojmove kao što su kufungisisa kao alati za provjeru, Abas i njezin tim otkrili su da je depresija gotovo dvostruko češća nego u sličnoj zajednici u Camberwellu.
Nije to bio samo slučaj glavobolje ili bolova - bilo je nedostatka sna i gubitka apetita. Gubitak interesa za nekada ugodne aktivnosti. I duboka tuga (kusuwisisa) koja je nekako odvojena od normalne tuge (suwa).
1978. objavio je sociolog George Brown Društveno podrijetlo depresije, osnovna knjiga koja je pokazala da su nezaposlenost, kronične bolesti kod najmilijih, nasilne veze i drugi primjeri dugotrajnog socijalnog stresa često povezani s depresijom kod žena.
Abas se pitao je li to istina na pola svijeta daleko od Hararea i usvojio je Brownove metode. Objavljena u studiji 1998. godine, iz njezinih je istraživanja proizašao snažan obrazac. "[Otkrili smo] da će zapravo događaji iste težine proizvesti istu stopu depresije, bez obzira živite li u Londonu ili živite li u Zimbabveu", kaže Abas. "Upravo je u Zimbabveu bilo puno više tih događaja."
Na primjer, početkom 1990-ih, gotovo četvrtina odraslih u Zimbabveu bila je zaražena HIV-om. Bez lijekova, tisuće domaćinstava izgubilo je njegovatelje, hranitelje obitelji ili oboje.
Na svakih 1.000 živorođenih u Zimbabveu 1994. godine, oko 87 djece umrlo je prije pete godine života, stopa smrtnosti 11 puta veća od one u Velikoj Britaniji. Smrt djeteta ostavila je za sobom tugu, traumu i, kako su utvrdili Abas i njezin tim, supruga koji bi mogao zlostavljati svoju suprugu zbog njezina 'neuspjeha' kao majke. Da pogorša stvari, zemlju koja je opisana kao najgora suša u živom sjećanju pogodila je zemlju 1992. godine, isušivši korita rijeka, usmrtivši preko milijun goveda i ostavivši ormare prazne. Svi su učinili svoje.
Dodajući ranija izvješća iz Gane, Ugande i Nigerije, Abasovo je djelo klasična studija koja je pomogla pokazati da depresija nije zapadnjačka bolest, kako su nekad mislili psihijatri poput Carothersa.
Bilo je to univerzalno ljudsko iskustvo.
Korijeni Dixona Chibande nalaze se u Mbareu, kvartu Hararea s niskim prihodima, nadomak ulice Glen Norah, odmah preko puta Cesta Simona Mazorodzea. Njegova je baka ovdje živjela dugi niz godina.
Iako je cestom udaljeno pola sata od centra grada, Mbare se široko smatra srcem Hararea. (Kao konobar kojeg sam upoznao jedne večeri, rekao je: "Ako dođete u Harare i ne posjetite Mbare, onda niste bili u Harareu.")
U njegovom je središtu tržište na koje ljudi dolaze iz cijele zemlje kako bi kupili ili prodali namirnice, električnu energiju i retro, često krivotvorenu odjeću. Niz drvenih koliba spas je za tisuće ljudi, prilika pred neizbježnom nedaćom.
U svibnju 2005. vladajuća stranka ZANU-PF, na čelu s Robertom Mugabeom, pokrenula je operaciju Murambatsvina ili 'Čišćenje smeća'. Bilo je to vojno nametnuto uklanjanje sredstava za život koje se smatralo ilegalnima ili neformalnima. Procjenjuje se da 700 000 ljudi širom zemlje, većina koja je već u nepovoljnom položaju, ostaje bez posla, domova ili oboje. Preko 83.000 djece mlađe od četiri godine bilo je izravno pogođeno.
Najviše su pogođena ona mjesta na kojima se mogao pojaviti otpor, poput Mbare.
Uništavanje je učinilo svoj danak i na mentalnom zdravlju ljudi. Uz nezaposlenost, beskućništvo i glad, depresija je pronašla mjesto za klijanje, poput korova među ruševinama. A s manje resursa za suočavanje s posljedicama razaranja, ljudi su bili umotani u začarani krug siromaštva i mentalnih bolesti.
Chibanda je bio među prvima koji su izmjerili psihološki danak operacije Murambatsvina. Nakon anketiranja 12 zdravstvenih klinika u Harareu, otkrio je da je preko 40 posto ljudi postiglo visoke rezultate na psihološkim zdravstvenim upitnicima, od kojih je velika većina ispunila klinički prag za depresiju.
Chibanda je ta otkrića predstavio na sastanku s ljudima iz Ministarstva zdravlja i brige o djeci i Sveučilišta u Zimbabveu. "Tada je odlučeno da treba nešto poduzeti", kaže Chibanda. “I svi su se nekako složili. Ali nitko nije znao što možemo učiniti. "
Na Mbarama nije bilo novca za usluge mentalnog zdravlja. Nije bilo mogućnosti privesti terapeute iz inozemstva. A medicinske sestre već su bile previše zauzete bavljenjem zaraznim bolestima, uključujući koleru, TBC i HIV. Kakvo god rješenje bilo - ako je neko stvarno postojalo - moralo se temeljiti na oskudnim resursima koje je zemlja već imala.
Chibanda se vratio u kliniku Mbare. Ovoga puta trebalo je rukovati se s njegovim novim kolegama: skupinom od 14 starijih žena.
U ulozi zdravstvenih radnika u zajednici, bake rade za zdravstvene klinike u Zimbabveu od 1980-ih. Njihov je posao raznolik kao i tisuće obitelji koje posjećuju, a uključuje podršku osobama s HIV-om i TBC-om i pružanje zdravstvenog obrazovanja u zajednici.
"Oni su čuvari zdravlja", kaže Nigel James, službenik za unapređenje zdravlja u klinici Mbare. “Te su žene jako poštovane. Toliko da ako pokušamo učiniti bilo što bez njih, sigurno neće uspjeti. "
Godine 2006. zatraženo je da na svoj popis odgovornosti dodaju depresiju. Mogu li pružiti osnovne psihološke terapije za ljude na Mbarama?
Chibanda je bio sumnjičav. "U početku sam razmišljao: kako to uopće može uspjeti kod ovih baka?" on kaže. “Nisu obrazovani. Razmišljao sam, u vrlo zapadnjačkom, biomedicinskom smislu: trebaju vam psiholozi, trebaju vam psihijatri. "
Ovo je gledište bilo i još uvijek je uobičajeno. Ali Chibanda je ubrzo otkrio kakav su resurs bile bake. Ne samo da su imali povjerenja u članove zajednice, ljude koji su rijetko napuštali svoje gradove, mogli su i medicinske izraze prevesti u riječi koje će kulturološki odjeknuti.
S obzirom da su zgrade klinike već prepune bolesnika s zaraznim bolestima, Chibanda i bake odlučile su da će drvena klupa postavljena ispod sjene drveta pružiti prikladnu platformu za njihov projekt.
Isprva ju je Chibanda nazvao Klupa za mentalno zdravlje. Bake su mislile da to zvuči pretjerano medicinski i brinule su se da nitko ne bi želio sjediti na takvoj klupi. I bili su u pravu - nitko nije. Kroz svoje su rasprave Chibanda i bake smislili drugo ime: Chigaro Chekupanamazano ili, kako je postalo poznato, Klupa prijateljstva.
Chibanda je pročitala kako su Abas i njezin tim ranih 1990-ih koristili kratki oblik psihološke terapije nazvan terapija rješavanja problema. Chibanda je smatrao da bi to bilo najprikladnije za Mbare, mjesto gdje svakodnevnih problema ima u izobilju. Terapija rješavanja problema ima za cilj izravno krenuti prema potencijalnim pokretačima nevolje: socijalnim problemima i stresorima u životu. Pacijenti se vode prema vlastitim rješenjima.
Iste godine kada je Abas objavio svoje djelo od Glena Noraha, postavljen je još jedan dio onoga što će postati Klupa prijateljstva. Vikram Patel, profesor globalnog zdravlja na Pershing Squareu na Medicinskom fakultetu Harvard i suosnivač zajedničkog projekta Sangath u Goi u Indiji, usvojio je Abasovo istraživanje lokalnih idioma nevolje kako bi stvorio alat za provjeru depresije i drugih uobičajenih mentalnih poremećaja. poremećaji. Nazvao ga je Upitnikom za simptome Shona ili SSQ-14.
Bila je to mješavina lokalnog i univerzalnog kufungisisa i depresija. I bilo je nevjerojatno jednostavno. Samo olovkom i papirom pacijenti odgovaraju na 14 pitanja i njihov zdravstveni radnik može utvrditi je li im potreban psihološki tretman.
Jesu li u posljednjih tjedan dana previše razmišljali? Jesu li se mislili ubiti? Ako je netko odgovorio s "da" na osam ili više pitanja, smatralo se da im je potrebna psihijatrijska pomoć. Manje od osam, a nisu.
Patel priznaje da je ovo proizvoljna granična točka. To najbolje iskorištava lošu situaciju. U zemlji s malo zdravstvenih usluga, SSQ-14 je brz i isplativ način dodjeljivanja oskudnih tretmana.
Iako je Chibanda pronašao studije koje pokazuju da bi osposobljavanje članova zajednice ili medicinskih sestara za intervencije u mentalnom zdravlju moglo smanjiti teret depresije u ruralnoj Ugandi i Čileu, znao je da uspjeh nije zajamčen.
Patel je, na primjer, nakon povratka u svoj dom u Indiji krajem 1990-ih, otkrio da psihološki tretman nije ništa bolji od davanja pacijentima placeba. Zapravo je davanje pacijentima fluoksetina (Prozac) bila najisplativija opcija.
Chibanda je, misleći na svoje dane u ambulantnim bolesnicima s Ericom, znao da to nije mogućnost. "Nije bilo fluoksetina", kaže on. "Zaboravi na to."
Krajem 2009. godine, Melanie Abas radila je na King's Collegeu u Londonu kad je dobila poziv. "Ne poznaješ me", sjeća se muškarca koji je rekao. Rekao joj je da je koristio njezin rad na Mbarama i kako se čini da djeluje. Chibanda joj je ispričala o Klupi prijateljstva, bakama i njihovom treningu u liječenju depresije u sedam koraka, obliku terapije za rješavanje problema koju je Abas koristio u jednom od svojih prvih radova 1994. godine.
Obavijesti o kufungisisa bila prikvačena u čekaonicama zdravstvene dvorane i ulaznim hodnicima na Mbarama. U crkvama, policijskim postajama i u domovima svojih klijenata bake su razgovarale o svom poslu i objašnjavale kako ‘previše razmišljanja’ može dovesti do lošeg zdravlja.
2007. godine Chibanda je testirao Klupu prijateljstva u tri klinike na Mbarama. Iako su rezultati obećavali - kod 320 pacijenata došlo je do značajnog smanjenja simptoma depresije nakon tri ili više sjednica na klupi - on je i dalje bio zabrinut da će reći Abasu.
Smatrao je da njegovi podaci nisu dovoljno dobri za objavljivanje. Svaki je pacijent dobio samo šest sesija na klupi i nije bilo daljnjeg praćenja. Što ako su se recidivi izvršili mjesec dana nakon suđenja? I nije postojala kontrolna skupina, neophodna da bi se isključilo da pacijent nije imao koristi samo od sastanka s pouzdanim zdravstvenim radnicima i provođenja vremena daleko od svojih problema.
Abas nije bila u Zimbabveu od 1999. godine, ali je i dalje osjećala duboku povezanost sa zemljom u kojoj je živjela i radila dvije i pol godine. Bila je oduševljena kad je čula da se njezin rad nastavio nakon što je napustila Zimbabve. Odmah je odlučila pomoći.
Chibanda je otputovao u London kako bi se susreo s Abasom 2010. Upoznala ga je s ljudima koji rade na programu IAPT (poboljšanje pristupa psihološkim terapijama) u bolnici Maudsley, nacionalnom projektu započetom prije nekoliko godina. Abas je u međuvremenu pregledao podatke koje joj je poslao. Zajedno s Ricardom Arayom, koautorom na suđenju korištenju ovih vrsta psihološkog tretmana u Santiagu u Čileu, smatrala je da je to vrijedno objavljivanja.
U listopadu 2011. objavljena je prva studija s Klupe prijateljstva. Sljedeći je korak bio popunjavanje praznina - dodavanje kontrole i uključivanje praćenja. Zajedno sa svojim kolegama sa Sveučilišta u Zimbabveu, Chibanda se prijavio za financiranje provođenja randomiziranog kontroliranog ispitivanja, koje bi podijelilo pacijente diljem Hararea u dvije skupine. Čovjek bi se susreo s bakama i primio terapiju za rješavanje problema. Drugi bi dobio uobičajeni oblik njege (redoviti pregledi, ali bez psihološke terapije).
U 24 zdravstvene klinike u Harareu preko 300 baka obučeno je u ažuriranom obliku terapije za rješavanje problema.
Budući da su siromaštvo ili nezaposlenost često bili korijen problema ljudi, bake su pomagale svojim klijentima da započnu vlastite oblike stvaranja prihoda. Neki su tražili od rođaka mali kickstarter za kupnju i prodaju odabranih proizvoda, dok su drugi heklane torbice, poznate kao Zee Bags, kukičali od šarenih traka od reciklirane plastike (izvorno ideja stvarne bake Chibande).
"Prije nisu imali intervenciju za depresiju, pa je ovo bilo potpuno novo u primarnoj zdravstvenoj zaštiti", kaže Tarisai Bere, klinički psiholog koji je obučavao 150 baka u deset klinika. “Nisam mislio da će to shvatiti onako kako su razumjeli. Iznenadili su me na toliko načina ... Oni su superzvijezde. "
2016., desetljeće nakon operacije Murambatsvina, Chibanda i njegovi kolege objavili su rezultate klinika, uključujući 521 osobu iz cijelog Hararea. Iako je započeo s istim rezultatom na SSQ-14, samo je skupina iz Klupe prijateljstva pokazala značajno smanjenje simptoma depresije, padajući znatno ispod praga od osam potvrdnih odgovora.
Naravno, nisu svi smatrali da je terapija korisna. Chibanda ili drugi školovani psiholog posjećivali bi zdravstvene klinike kako bi liječili one pacijente s težim oblicima depresije. U ispitivanju je 6 posto klijenata s blagom do umjerenom depresijom i dalje bilo iznad praga uobičajenog mentalnog poremećaja te su upućeni na daljnje liječenje i fluoksetin.
Iako se temeljilo samo na onome što su klijenti govorili, nasilje u obitelji također se smanjivalo. Iako bi za to mogao postojati niz razloga, Juliet Kusikwenyu, jedna od izvornih baka, kaže da je to najvjerojatnije nusprodukt shema stvaranja dohotka. Kako kaže preko prevodioca: „Klijenti se obično vrate i kažu:„ Ah! Sad zapravo imam nešto kapitala. Čak sam mogao platiti školarinu za svoje dijete. Više se ne borimo oko novca. '"
Iako je Klupa prijateljstva skuplja od uobičajene njege, još uvijek može uštedjeti novac. Primjerice, 2017. godine Patel i njegovi kolege iz Goe pokazali su da je slična intervencija - nazvana Programom zdravih aktivnosti ili HAP - zapravo dovela do neto smanjenja troškova nakon 12 mjeseci.
Ovo ima puno smisla. Ne samo da se manje vjerojatno da će se ljudi s depresijom stalno vraćati u zdravstvenu kliniku ako dobiju odgovarajuće liječenje, već postoji i sve veća gomila studija koja pokazuje da su ljudi s depresijom mnogo vjerojatniji da će umrijeti od drugih ozbiljnih bolesti, poput HIV-a, dijabetesa , kardiovaskularne bolesti i rak. U prosjeku vam dugotrajna depresija smanjuje životni vijek za otprilike 7-11 godina, slično kao i učinci jakog pušenja.
Liječenje mentalnog zdravlja također je pitanje ekonomskog rasta. Svjetska zdravstvena organizacija vrlo je jasna: za svaki američki dolar uložen u liječenje depresije i anksioznosti dolazi do povrata od četiri dolara, što predstavlja 300 posto neto dobiti.
To je zato što će ljudi koji se liječe adekvatnim liječenjem provesti više vremena na poslu i biti produktivniji kad su tamo. Intervencije u mentalnom zdravlju također mogu pomoći ljudima da zarade više novca, osposobljavajući ih za razvoj emocionalnih i kognitivnih vještina koje dodatno poboljšavaju njihove ekonomske prilike.
Pravi je test jesu li projekti poput Klupe prijateljstva u Harareu i HAP-a u Goi održivi.
Dolazak do toga ogroman je zadatak. Nekoliko malih projekata prošaranih cijelim gradom mora postati nacionalna inicijativa vođena vladom koja obuhvaća šire gradove, izolirana sela i kulture koje su jednako raznolike kao i različite nacionalnosti.
Tada je vrlo stvarno pitanje održavanja kvalitete terapije tijekom vremena. Michelle Craske, profesorica kliničke psihologije sa Sveučilišta Kalifornija u Los Angelesu, predobro zna da nespecijalizirani radnici često konstruiraju vlastite metode terapije, umjesto da se drže provjerenih intervencija za koje su obučeni pružiti.
Nakon što je obučio medicinske sestre i socijalne radnike za provođenje kognitivno-bihevioralne terapije (CBT) u 17 klinika za primarnu zdravstvenu zaštitu u četiri američka grada, Craske je otkrio da su čak i kad su sesije snimljene audio snimkama i dalje namjerno skrenuli s puta. Sjeća se jedne terapijske sesije u kojoj je laik zdravstveni radnik rekao svojoj klijentici: "Znam da žele da to učinim s vama, ali ja to neću učiniti."
Da bi dodao dosljednost terapijama koje vode zajednice, Craske tvrdi da je ključna uporaba digitalnih platformi - poput prijenosnih računala, tableta i pametnih telefona. Oni ne samo da potiču zdravstvene radnike laike da slijede iste metode kao i obučeni stručnjak, već automatski prate što se dogodilo na svakoj sesiji.
"Ako dodamo odgovornost putem digitalnih platformi, mislim da je to sjajan put", kaže ona. Bez toga, čak i uspješno kontrolirano ispitivanje može početi posustajati ili propasti u budućnosti.
Rečeno mi je da čak i s odgovornošću postoji samo jedan put ka održivosti: spajanje mentalnog zdravlja s primarnom zaštitom. Trenutno većinu inicijativa koje vode zajednice u zemljama s niskim prihodima podržavaju nevladine organizacije ili sveučilišna stipendija istražitelja. Ali oni su kratkoročni ugovori. Da su takvi projekti dio sustava javnog zdravstva, koji dobivaju redoviti dio proračuna, mogli bi se nastaviti iz godine u godinu.
"To je jedini put kojim treba ići", rekao je Patel u lipnju 2018. na globalnoj radionici za mentalno zdravlje održanoj u Dubaiju. "Inače ste mrtvi u vodi."
Jednog vedrog proljetnog jutra u istočnom Harlemu, sjeo sam na narančastu klupu koja izgleda poput divovske Lego kockice s Helen Skipper, 52-godišnjakinjom s kratkim dredovima boje preplanule boje, naočalama s pola ruba i glasom koji drhti s usponima i padovima njezine prošlosti.
"Bila sam uključena u svaki sustav koji nudi New York", kaže ona. “Zatvoren sam. Oporavljam se od zlouporabe supstanci. Oporavljam se od mentalne bolesti. Bila sam u skloništima za beskućnike. Spavao sam na klupama u parkovima, na krovovima. "
Od 2017. Skipper radi kao vršnjački nadzornik za Klupe prijateljstva, projekt koji je prilagodio Chibandin rad u Zimbabveu da se uklopi u Odjel za zdravstvo i mentalnu higijenu grada New Yorka.
Iako su u srcu zemlje s visokim dohotkom, ovdje se nalaze i isti životni događaji koji se vide u Harareu: siromaštvo, beskućništvo i obitelji pogođene zlouporabom droga i HIV-om. U jednoj je studiji utvrđeno da je oko 10 posto žena i 8 posto muškaraca u New Yorku imalo simptome depresije u dva tjedna prije nego što su ih pitali.
I premda u gradu ima obilje psihijatara, mnogi ljudi još uvijek nemaju - ili ne mogu - pristupiti njihovim uslugama. Jesu li naučeni držati svoje probleme u kući? Jesu li osigurani? Da li posjeduju ili iznajmljuju nekretninu i imaju li broj socijalnog osiguranja? I mogu li si priuštiti liječenje?
"To smanjuje velik dio ovog grada", kaže Skipper. "U osnovi smo ovdje za njih."
Otkako je započela svoju ulogu 2017. godine, Skipper i njezini vršnjaci susreli su se s oko 40 000 ljudi širom New Yorka, od Manhattana do Bronxa, Brooklyna do Istočnog Harlema. Trenutno planiraju proširiti svoj domet na Queens i Staten Island.
U siječnju 2018. Chibanda je putovao od ljeta Harare do zime koja se smrzavala na Istočnoj obali. Upoznao se sa svojim novim kolegama i prvom damom New Yorka Chirlane McCray. Oduševila ga je podrška gradonačelnika New Yorka, Billa de Blasija, broj ljudi koji je projekt dosegao, te Skipper i njezin tim.
Čini se da je Chibanda u stalnom pokretu. Pored svog rada s Klupom prijateljstva, on podučava tai chi, pomaže djeci s teškoćama u učenju da steknu nove vještine i radi s adolescentima koji su HIV pozitivni. Kad sam ga sreo u Harareu, često nije skidao ni torbu s ramena kad je sjeo.
Od kontroliranog suđenja 2016. uspostavio je klupe na otoku Zanzibaru kraj istočne obale Tanzanije, u Malaviju i na Karibima. Svojim timovima predstavlja uslugu razmjene poruka WhatsApp. Uz nekoliko klikova, zdravstveni radnici u zajednici mogu Chibandi i njegovoj kolegici Ruth Verhey poslati SMS poruku u nedoumici ili ako imaju posla s posebno zabrinjavajućim klijentom. Ovaj se sustav 'crvene zastave', nadaju se, može još više smanjiti samoubojstva.
Za Chibandu je najveći izazov i dalje unutar njegove zemlje. 2017. dobio je potporu za pilot klupe prijateljstva u ruralnim područjima oko Masvinga, grada na jugoistoku Zimbabvea. Kao što je slučaj s Mbareom, i ova regija valjanih brežuljaka i vinsko crvenih stabala msasa tvrdi da je pravo srce Zimbabvea.
Između 11. i 15. stoljeća, ljudi predaka Shona sagradili su ogroman grad okružen kamenim zidovima koji su mjestimice visoki preko 11 metara. Postao je poznat kao Veliki Zimbabve. Kada je zemlja 1980. godine stekla neovisnost od Velike Britanije, ime Zimbabve - što znači "velike kamene kuće" - odabrano je u čast ovog svjetskog čuda.
Ali upravo je zbog ove povijesti Chibandino djelo ovdje toliko teško zavladati. Što se ljudi Masvinga tiče, on je autsajder, zapadnjački stanovnik glavnog grada koji je svojim običajima bliži bivšim kolonijama nego Velikoj Zimbabveu.
Iako Chibanda govori šonski, to je vrlo različit dijalekt.
Kao što mi kaže jedan od Chibandinih kolega koji surađuje na projektu ruralne klupe prijateljstva, "Lakše je ovo predstaviti u New Yorku nego u Masvingu."
"Ovo je pravi test", kaže Chibanda svojim kolegama dok sjede oko stola ovalnog oblika, svaki s otvorenim prijenosnim računalom ispred sebe. "Može li ruralni program biti održiv u ovom dijelu svijeta?"
Prerano je za znati. Jasno je da su, kao i kod njegovih prethodnih projekata i Abasova izvornog rada iz 1990-ih, lokalna zajednica i njezini dionici uključeni u svaki korak. Od lipnja 2018., zdravstveni radnici u zajednici u Masvingu prolaze obuku.
Iako proces postaje rutinski, ovaj projekt klupe prijateljstva na selu za Chibandu ima posebno mjesto. Njegova pacijentica Erica živjela je i umrla u gorju istočno od Masvinga, mjestu gdje su joj takve usluge možda spasile život. Što ako ne bi trebala platiti kartu za autobus do Hararea? Je li se morala oslanjati isključivo na staromodne antidepresive? Što ako bi mogla prošetati do drvene klupe pod sjenom drveta i sjesti do pouzdanog člana svoje zajednice?
Takva pitanja još uvijek muče um Chibande, čak i dok razgovaramo više od deset godina nakon njezine smrti. Ne može promijeniti prošlost. No, sa svojim rastućim timom baka i vršnjaka, on počinje mijenjati budućnost tisuća ljudi koji žive s depresijom širom svijeta.
U Velikoj Britaniji i Republici Irskoj Samaritance možete kontaktirati na 116 123. U SAD-u, Nacionalna linija za sprječavanje samoubojstava je 1-800-273-TALK.
Dixon Chibanda, Vikram Patel i Melanie Abas dobili su sredstva od Wellcomea, izdavača Mosaic.
Ovaj članak prvi put pojavila na Mozaik i ovdje je ponovno objavljen pod licencom Creative Commons.
-and-alcohol-a-risky-move.jpg)
