- Plan Medicare Advantage ne može vas odbaciti zbog zdravstvenog stanja ili bolesti.
- Vaš će vas plan možda odbiti ako ne platite premije unutar određenog razdoblja odgode.
- Također možete izgubiti svoj plan ako ga više ne nudi osiguravajuće društvo, ne obnovi ga Centar za usluge Medicare i Medicaid ili ako nije dostupan u vašem području.
- Ako nemate pravo na redovni plan Medicare Advantage zbog završne faze bubrežne bolesti, možete se kvalificirati za plan s posebnim potrebama.
Ako trenutno imate plan Medicare Advantage, mogli biste biti zabrinuti da bi promjena okolnosti mogla uzrokovati da vas plan odustane i ostavi bez pokrića.
Dobra vijest je da vas Medicare Advantage ne može ispustiti zbog zdravstvenog stanja ili bolesti. Ali moguće je izgubiti pokriće iz drugih razloga.
Na primjer, ako ne platite premije u roku počeka plana za neplaćanje, možete biti odbačeni. Vaš plan može vas i odbaciti ako se više neće nuditi u vašem području ili putem Medicare-a.
Pročitajte kako biste saznali više o tome zašto planovi Medicare Advantage mogu okončati vaše pokrivanje, kako pronaći novi plan i još mnogo toga.
Što je Medicare Advantage plan?
Medicare Advantage (dio C) vrsta je zdravstvenog osiguranja koje se kupuje od privatnih osiguravajućih društava. Tipično pruža dodatnu pokrivenost izvan onoga što nudi izvorna Medicare (dio A i dio B). Planovi Medicare Advantage razlikuju se, ali većina uključuje pokrivenost lijekovima na recept, kao i zaštitu vida i zuba.
Planovi Medicare Advantage zagarantirani su. To znači da vam je zajamčeno prihvaćanje plana, pod uvjetom da živite u području pružanja usluga plana i ispunjavate uvjete za originalnu Medicare. Jedina iznimka od ovog pravila je ako imate bubrežnu bolest u završnom stadiju (ESRD), o čemu ćemo detaljnije razgovarati kasnije.
Možda ćete moći birati između nekoliko različitih vrsta Medicare Advantage planova. Pobliže ćemo ih pogledati u odjeljcima u nastavku.
Organizacija za zdravstveno održavanje (HMO)
HMO zahtijevaju da koristite liječnike, bolnice i druge pružatelje koji su unutar određene mreže, osim u hitnim slučajevima.
Preferirana organizacija davatelja usluga (PPO)
PPO vam omogućuju upotrebu liječnika, bolnica i drugih pružatelja usluga koji su i unutar i izvan određene mreže. Imajte na umu da će pružatelji usluga izvan mreže uglavnom koštati više.
Plan za posebne potrebe (SNP)
SNP osiguravaju pokriće za ljude s ograničenim prihodima i specifičnim zdravstvenim stanjima. To uključuje širok raspon kroničnih stanja i bolesti, uključujući demenciju, dijabetes, ESRD i zatajenje srca.
SNP-ovi su također dostupni ljudima u stambenim objektima, poput staračkih domova, i onima koji ispunjavaju uvjete za njegu u kući.
Osim toga, SNP uključuju pokrivanje lijekova na recept.
Medicinski štedni račun (MSA)
Ovi planovi kombiniraju mogućnosti odbitnog plana osiguranja s računom medicinske štednje koji koristite posebno za pokrivanje troškova zdravstvene zaštite. MSA ne uključuju pokrivenost lijekovima na recept.
Privatna naknada za uslugu (PFFS)
PFFS je poseban plan plaćanja koji pruža fleksibilnost davatelja usluga. Pomoću PFFS-a možete vidjeti bilo kojeg pružatelja odobrenja Medicare koji prihvaća uvjete plaćanja i spreman je s vama postupati. Mnogi ljudi s planovima PFFS također se upisuju u Medicare Dio D radi pokrivanja lijekova na recept.
Medicare Advantage i ESRD
Iznimka od pravila zajamčenog prihvaćanja za nove upisane su za osobe koje imaju ESRD. Ako imate ESRD i niste imali transplantaciju bubrega, možda nećete moći odabrati nijedan plan Medicare Advantage koji želite.
Ipak imate neke mogućnosti, poput SNP-a. Izvorna Medicare također je dostupna osobama s ESRD-om.
Ako razvijete ESRD dok ste u planu Medicare Advantage, nećete odustati zbog vaše dijagnoze. Ako vaš trenutni plan Medicare Advantage iz bilo kojeg razloga postane nedostupan, dobit ćete jednokratnu mogućnost odabira drugog plana Medicare Advantage.
Zašto bih mogao izgubiti svoj Medicare Advantage plan?
Planovi Medicare Advantage obično se automatski obnavljaju svake godine. Ali u nekim slučajevima vaš plan ili pokriće mogu prestati. Ako se to dogodi, primit ćete obavijest od davatelja usluga, Medicare, ili oboje.
Sljedeći odjeljci daju detalje o razlozima zbog kojih biste mogli izgubiti svoj Medicare Advantage plan.
Neobnova ugovora
Svaki Medicare Advantage plan prolazi kroz godišnji postupak pregleda i obnove od strane centara za Medicare & Medicaid Services (CMS). Ponekad CMS može odlučiti prestati nuditi određeni plan. Osiguravatelj također može odlučiti prekinuti plan i učiniti ga nedostupnim originalnim korisnicima Medicare-a.
Ako ste upisani u plan Medicare Advantage koji se iz bilo kojeg razloga ukida, primit ćete obavijest o neobnovi plana. Obavijestit će vas da vaš plan napušta Medicare u siječnju sljedeće kalendarske godine i pružit će vam informacije o mogućnostima pokrivanja.
Obavijest o nerenoviranju trebala bi stići u listopadu. Tada ćete u studenom dobiti drugo pismo. Ovo će vas podsjetiti da će pokrivanje vašeg trenutnog plana uskoro završiti.
Morat ćete odabrati drugi plan do 31. prosinca. Ako ga ne odaberete do ovog datuma, automatski ćete biti upisani u izvorni Medicare. Izvorno pokriće Medicare započet će 1. siječnja.
Planirajte godišnju obavijest o promjeni
Ako imate Medicare Advantage plan, svakog rujna dobit ćete pismo u kojem se navode sve promjene vašeg plana.
Godišnja obavijest o promjeni dolazi izravno od vašeg osiguravatelja, a ne od Medicare-a. Objasnit će promjene koje možete očekivati, počevši od siječnja sljedeće kalendarske godine.
Te promjene mogu uključivati ažuriranja područja pružanja usluge plana. Ako živite na području koje više neće biti pokriveno, morat ćete odabrati novi plan koji služi vašem području. Ako ne odaberete jedan, automatski ćete biti upisani u izvorni Medicare. Izvorno pokriće Medicare započet će 1. siječnja.
Premještanje (promjena adrese)
Ako se selite, provjerite spada li vaša nova adresa u područje pružanja usluga vašeg plana. Ne pretpostavljajte da će se vaše pokrivanje nastaviti, čak i ako se ne udaljavate od svoje trenutne adrese.
U većini slučajeva preseljenje će pokrenuti posebno razdoblje upisa koje obično traje 3 mjeseca od datuma vašeg preseljenja. Za to ćete vrijeme moći odabrati drugi plan.
Neplaćanje
Ako prestanete plaćati na premiju vašeg plana, na kraju ćete izgubiti pokrivenost. Svaki osiguravatelj ovu situaciju rješava drugačije, ali obično može dati preporuke o mogućnostima pokrića.
Ako imate problema s plaćanjem premije, obratite se službi za pomoć osiguravatelja ili odjelu za korisnike i obavijestite ih. U nekim će situacijama možda moći raditi s vama na opcijama plaćanja ili vas usmjeriti u smjeru pokrića koji si možete priuštiti ili je bez premije.
Tko ispunjava uvjete za Medicare Advantage plan?
Ako ispunjavate uvjete za originalni Medicare, najvjerojatnije ćete ispunjavati uvjete za plan Medicare Advantage (dio C). Možete birati između mnogih planova Medicare Advantage. Imajte na umu da svako od njih servisira određena područja i možete dobiti samo plan koji je dostupan u vašem području.
Izvorna Medicare dostupna je osobama starijim od 65 godina i više, pod uvjetom da su državljani SAD-a ili dugotrajni stanovnici. Medicare je također dostupan ljudima bilo koje dobi koji imaju određene smetnje u razvoju ili zdravstvene probleme.
Plan Medicare Advantage ne može vam uskratiti pokriće zbog postojećeg zdravstvenog stanja. Kada se prijavite, morat ćete ispuniti kratki upitnik o svom zdravlju i svim lijekovima koje uzimate. Također ćete biti upitani imate li trenutno ESRD.
Ako imate ESRD, najvjerojatnije ćete dobiti informacije o upisu u SNP. Ako razvijete ESRD nakon upisa u plan Advantage, moći ćete zadržati svoj plan. Također ćete dobiti mogućnost prelaska na SNP, ako vam se to više sviđa.
Promjene dolaze 2021. godine2016. Kongres je donio Zakon o lijekovima 21. stoljeća koji proširuje mogućnosti plana za one s ESRD-om. Novi zakon omogućava osobama s ESRD-om da ispunjavaju uvjete za planove Medicare Advantage, počevši od 1. siječnja 2021. godine.
Ako se također kvalificirate za SNP, možda ćete ipak preferirati pokrivenost koju pruža ova vrsta plana. Prije otvorenog upisa, pregledajte različite planove dostupne u vašem području i odaberite onaj koji najbolje odgovara vašim potrebama za pokrićem i financijskoj situaciji.
Što je SNP?
SNP su osmišljeni kako bi osigurali zdravstveno osiguranje ljudima koji ispunjavaju uvjete za Medicare i ispunjavaju barem jedan od sljedećih kriterija:
- Imate invalidnu ili kroničnu bolest ili zdravstveno stanje.
- Živite u staračkom domu ili drugoj vrsti ustanove za dugotrajnu njegu.
- Trebate njegu kod kuće.
- Ispunjavate uvjete za Medicare i Medicaid.
Ako imate SNP, sve vaše medicinske potrebe i njega bit će koordinirani kroz vaš plan.
SNP-ovi se razlikuju u pogledu dostupnosti. Nisu dostupni svi planovi u svakom lokalnom području ili državi.
Ako se vaše potrebe promijene i ako više ne ispunjavate uvjete za SNP, vaše će pokriće završiti u određenom počeku, koji se može razlikovati od plana do plana. Tijekom počeka moći ćete se upisati u drugačiji plan koji bolje odgovara vašim trenutnim potrebama.
Postoje tri vrste SNP-a. Svaka je dizajnirana da zadovolji potrebe određenih skupina ljudi.
Planovi za posebne potrebe za kroničnim stanjem (C-SNP)
C-SNP su za ljude koji imaju invaliditet ili kronična stanja.
SNP-ovi Medicare ograničavaju članstvo u svakom planu na određene skupine ljudi, poput onih s određenim zdravstvenim stanjima. Primjerice, skupina SNP-a može biti otvorena samo osobama s HIV-om ili AIDS-om. Drugi bi mogao upisati samo one s kroničnim zatajenjem srca, završnom fazom bolesti jetre ili autoimunim poremećajima.
Ova razina fokusa pomaže svakom planu da stvori formulaciju koja pruža pristup određenim lijekovima koji bi mogli biti potrebni njegovim članovima. Također pomaže članovima pristup određenim medicinskim tretmanima koji bi im mogli zatrebati.
Institucionalni planovi za posebne potrebe (I-SNP)
Ako ste primljeni u zdravstvenu ustanovu na 90 ili više dana, možete se kvalificirati za I-SNP. Ti planovi obuhvaćaju ljude koji borave u staračkim domovima, psihijatrijskim ustanovama i drugim dugoročnim ustanovama.
Dvostruki prihvatljivi planovi za posebne potrebe (D-SNP)
Ako ispunjavate uvjete za Medicare i Medicaid, možda imate pravo i za D-SNP. D-SNP dizajnirani su da pomognu osobama koje imaju vrlo niska primanja i druge probleme da dobiju optimalnu podršku i medicinsku njegu.
Što trebam učiniti ako se moj plan promijeni?
Ako se vaš plan Medicare Advantage promijeni, dobit ćete priliku da se upišete u novi plan ili se vratite na izvorni Medicare.
Možda ćete se htjeti držati ponuđača plana koji ste već imali, ali odaberite drugi plan u svom području. Ili možete ići s drugim osiguravateljem ili tipom plana, kao što je plan Dijela D i pokriće Medigapa.
Kada se upisati u novi plan
Ako se vaš plan promijeni, poseban rok za upis obično će biti dostupan za 3 mjeseca. Za to vrijeme možete pregledati opcije plana i prijaviti se za novi plan. Možete usporediti planove Medicare Advantage i Medicare Part D planove pomoću alata na web mjestu Medicare.
Također ćete se moći upisati u novi plan tijekom otvorenog upisa. To se događa svake godine od 15. listopada do 7. prosinca. Ako propustite i svoj posebni prozor za prijavu i otvorite registraciju, vaše će se pokrivanje automatski nastaviti putem izvorne Medicare.
Budući da vaš plan Medicare Advantage više neće biti aktivan, nećete se moći registrirati za novi plan Advantage tijekom otvorenog upisa Medicare Advantage. To se događa od 1. siječnja do 31. ožujka svake godine za ljude s aktivnim planom Medicare Advantage.
Možete se prijaviti za novi plan na Medicare.gov ili putem davatelja usluga novog plana.
Savjeti za pronalaženje pravog plana
- Odlučite koje su vam vrste zdravstvenih i medicinskih usluga najvažnije. Neki planovi omogućuju pristup teretanama i zdravstvenim ustanovama. Drugi pružaju hitne zdravstvene usluge izvan Sjedinjenih Država.
- Napravite popis željenih liječnika i pružatelja usluga kako biste bili sigurni da su na popisu davatelja usluga koji planirate.
- Provjerite jesu li lijekovi koje redovito uzimate uključeni u formulare plana, na popis lijekova na recept koji plan pokriva.
- Odlučite trebate li pokrivanje zuba i vida.
- Zbrojite novac koji godišnje trošite na medicinske tretmane da biste shvatili koliko si možete priuštiti da potrošite na plan Medicare.
- Razmislite o potencijalnim zdravstvenim stanjima ili zabrinutostima koje biste mogli imati za nadolazeću godinu.
- Ovdje usporedite planove dostupne u vašem području.
Za poneti
- Planovi Medicare Advantage ne mogu vas odbaciti zbog zdravstvenog stanja.
- Ako ne postanete dostupni ili ako više ne opslužuje vaše područje, možda ćete odustati od plana Medicare Advantage.
- Također možete biti odbačeni iz Medicare Advantage plana ako svoje uplate ne izvršite unutar dogovorenog počeka.
